amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dades do Beneficiário
8-Número da Carteira
093214231
Dados do solicitante
13-Código na operadora
305172
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020591376
9-Validade da Carteira
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
LETICIA DELTA SAVASTANO DE PORTELA GOMEZ
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
957895
2- N° Guía no Prestador 477647827seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477647827
14-Nome do Contratado
MIRIAM DA SILVA CARVALHO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
637769
18-UF
RJ
19-Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter de Atendimento
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clínica
AVALIAÇÃO CLINICA COMPLEMENTAR
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-L
03-1
04-LU
05-L
Dades do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLL
2-LLLL
3-LLLLL
4-L
5-LLLL
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3129942
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
LL: a _____ : __ 22
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43- Via
44-Tec.
C
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
படப
LL:LLI
a
LLIU
L
LL
L.LU
LLLL a
: L
L.LU
LLLL a
:
LL
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LLLL
a LL LL
LLLLL
LLL
L.LU
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LLI
L
L
பப
LL
LLL
56-Data de realização de Procedimento em série
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
47-Valor total (R$)
LL
பப
ப
ப ப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
LLL
டட
LLI
LL
LLL
LL
LL
חים
חים
חים
ITT
55-Código CBO
LL
LLLL
LLL
LLL
LLU
01-LLLLL
02-| |_|_|_ L
58- Observação / Justificativa
03-LLLLL
04-LLLLLLL
05-LLLLLL
06-LLLLLL
07-LULU
08-LLLL
09-LLIL
10-
Pedido: 477647827 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o loken.
59- Total de Procedimentos (R$)
JILI
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 15:08:36
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
62- Total OPME (RS)
பபப
61-Total de Materiais (R$)
67- Assinatura do Beneficiario ou Responsável
Página: 1 de 1
64-Total de Gases medicinais (R$)
JUU
LI
63-Total de Medicamentos (RS)
ப
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00