110047
CASSI
1-Registro NS
34665
4-Dal da Autorizacao
25/10/2025
Dados Beneficiario
7-Numero da carteira
0300092070810035
ITD
11/41125
con
10304
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
3-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
749569926
5-Senha
304622941
10-Nome
SUELY BRASIL VENTURA PINHEIRO
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadora
614670
14 Nome do Profissional Solicitante
INTERNAÇÃO
2- No Guia no Prestador
304622941
8-Validade da Carteira
6-Data Validade da Senha
13- Nome do Contratado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
15- Conselho Profissional
CRM
Dados do Hospital /Local Solicitado / Dados da Internacão
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
16-N° no Conselho
575070
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
23-Tipo de Internacao
2 - Cirúrgica
24 Regime de Internacao
2- Hospital-Dia
25 Qtde. Diarias Solicitadas
1
19- Codigo na Operadora / CNPJ
614670
22 Carater do Atendimento
E-Eletiva
28- Indicacao Clinica
CATARATA EM OLHO DIREITO.
29-CID 10 Principal
H25
26-Previsao de uso de OPME
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18 - Codigo CBO
225265
21 Data sugerida para internacao
12/11/2025
27-Previsao de uso de quimioterapico
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33 Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
Procedimento ou Itens Assistencials Solicitados
Tabela
22
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
Codigo do Procedimento
30306027
Descricao
Dados da Autorizacao
Qt. Solic.
1
Qt. Autoriz.
1
SUELY BRASIL VENTURA PINHEIRO
MARCELO DANTAS 73 A F NASC:01/05/1952
CASSI CONVENIO - PLANO DE ASSOCIADOS 12/11/2025
03/00145914 - INT PRONT: 140057 02 AP
0300092070810035
APARTAMENTO
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
12/11/2025
40-Qtde. Diarias Autorizadas
41 - Tipo da Acomodacao Autorizada
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
614670
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
CENTRO DE OLHOS AVENIDA SETE DE SETEMBRO LTDA.
45-Observacao / Justificativa
46-Data da Solicitacao
24/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.78.31b3181).
44-Codigo CNES
9999999
49-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao