AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
'HOSPITAL
HOSPITAL VITORIA
Registro: 2860473 Lalro RPA07
I Nome do Peciente CAMILA DE SA FELIZARDO
Date Nasc 01/09/1997. 28 anos Sex F
Prontuari: 00077044 CPF: 13372972/17
Convenis 00B-BRADESCO-HV
Mar: 7749120495810 Sanhe: J757D98
Drelor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
Ot Ent: 04/11/2025 mora Ent.: 05:52
Alts
Hora Ale
CRM $2.45166.9/RJ
Cirurgia/procedimento:
Peso (Ka) Altura (cm)
60
1258
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
n Cornariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras
Respiratório
CDependência O
thescoma
Jalua
Lateralidade
XDireito Esquerdo Não se aplica
Avaliação ASA
Dor
OVI CE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PA
FC
Jejum (hs)
100
70
65
Sólido:
3
Líquido:
hsr all olll GIV
hs UV
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Negativo
Valvulopatia
Neurológico
Convulsões
Negativo
AVC
Hiperter sao
Dormência/Fraquaza
□ Cefaléia
C Arritmia
O Outras:
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
П Gravidez: Sim Não
Idade gestacional
Negativo
semanas
Outras:
10
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-escfágico
□ Vómito! Diarreia
П Outras:
Negativo
Asma
LDPOC
Renal
Insuficiència renal
Negativo
Diálise
C Litiase Renal
Outras:
Câncer
Negativo
Gastrite/Ulcera
Cirrose
Hematológico
Transfusão prévia
In Plaquetopatia
Quimioterapia
Outras
Negativo
Hábitos socials
Coagulopatia
Anemia
□ Alcool
Outras:
Infeccioso
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
HIV
CDor lombar
Û Antrite
Hb: 14
Outras:
Outras
U.
C: 9,6
Alergias
Negativo
Tipa/Agente:
Exame Fisico Alterado Sim Não
(Descreva caso allerado)
Na:
K:
T5:
Tp:
Tab3c0:
Outras:
Resultados de exames
Ht yt, z
Ht y, z
Sem exames
Plaquetas: 262.e
Glicose: 38
Proteinas:
TTPA:
Negativo
Radioterapia
✓ Negativo
u Drogas
Cigarros/dia:
Reação:
Cardiaco:
Tax:
Tap
Tipa/Agente:
Reação:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros
ww
5.950.
Tipa/Agente:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
SLELLI
nal
Reação
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Nega
Via aérea
História de via aérea dificil: Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
□ Sim
Não
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: clu
Avaliações:
□ Sim & Não
'Sim Não
cm
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: Sim Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Planejamento anestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Raquete
sidaces
Data: 25 Hora: 04:00
Versão 004/2016-178657
Dra. Nicoly Barbona
Anestesista
PRA-RJ 52.98056-0
RQE $3410
contum no verso
Anestesiologista: Nome legivel, CRM e visto ou carimbo com CRM o visto
1.de 4
MEDICOS