Bradesco
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2- N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
23/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125198957
5-Senha
JSD2JU0
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774544002550021
50 - Nome Social
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
10-Nome
VERONICA BITTENCOURT DE AZEVEDO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
414212
14- Nome do Profissional Solicitante
Gabriel Santiago Carraro Eduardo
13 Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
1058258
17-UF
RJ
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
414212
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL CAXIAS DOR
22 - Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26- Previsão de uso de OPME
1
28 - Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P:; GR:; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
18 - Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAO EM
21- Data Sugerida para Internação (Real)
15/10/2025
27-Previsão de uso de Quimioterápico
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
16
40814106
DISCOGRAFIA
1
0
16
31602126
BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO
2
2
16
30715369
16
40814092
TRAT MICROCIR DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEG
OSTEOPLASTIA OU DISCECT PERCUT (VERTEBROPL E OUTR)
1
0
1
1
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
15/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43- Nome do Hospital/Local Autorizado
45 - Observação / Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA PARCIALMENTE.
Gerado em: 24/10/2025 21:58
44 - Código CNES
) FIN(s/acomp)
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
15/10/2025