CLINICA SUL AMERICA
-
1-Registro ANS
006246
3-Número da Gula Principal
215738005
4-Data da Autorização
11/11/2025
5-Senha
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
88888489269640013
10-Nome
Leticia Alves da Silva
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
11/11/2025
7- Número da Gula Atribuido pela Operadora
215738005
9-Validade da Carteira
11/11/2025
89-Nome Social
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
13-Código na Operadora
733222730001
15-Nome do Profissional Solicitante
Egas Manoel Batista dos Santos Fonseca
Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials
21-Caráter do Atendimento
22- Data da Solicitação
13/11/2025
1
24-Tabela
98
25-Código do Procedimento
64602559
I do Contratado Executante
26 - Descrição
23-Indicação Clínica
PACOTE ENDOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
29-Código na Operadora
733222730001
30 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
23
9
2- No Guia no Prestador 215738005
11 Cartão Nacional de Saúde
12- Atendimento a RN
N
16-Conselho Profissional
17 Número no Conselho
18-UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
06
52358136
RJ
225165
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
1
38 Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
36-Data
13/11/2025
37 Hora Inicial
08:00:00 a 08:30:00
Mentificação do(s) Profissional(ia) Executante
48-Seq.
49-Grau Part.
50 - Código na Operadora/CPF
1
12
12406673707
98
64602559
51 Nome do Profissional
Luciano Abdalla Amiune
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-/U/UU
2-
3- //
4-/L/
58-Observação! Justificativa
59-Total de Procedimentos R$
60-Total de Taxas e Aluguéis R$
61 Total de Materiais R$
534,99
0,00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
41 - Descrição
PACOTE ENDOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
5-
J/L
6-
//
27-Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
1,00
1,00
31 Código CNES
3180034
42 - Qtde.
1,00
43 - Via
1
44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc.
2
46-Valor Unitário - R$
1,00
534,99
47-Valor Total - R$
534,99
52 Conselho 53 Número no conselho
Profissional
7-LL J/L
8- L
62 Total de OPME R$
63 Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
em anexo
6
52929999
54-UF
RJ
9 LL
10- //LU
55 Código CBO
225165
64-Total de Gases Medicinais R$
65 Total Geral R$
0,00
0,00
534,99
68 Assinatura do Contratado