1
REDE DOR
30 MO
FICHA ANESTÉSICA
SEGURANÇA DO PACIENTE
Paciente identificado e avaliado antes da indução?
Termo de consentimento informado anestésico assinado?
Equipamento de anestesia e acessórios checados?
☑Sim □ Não
FOR
Sim
Não
Sim Não
ANTIBIÓTICO?
Sim Não
Não
Profilático
T
Terapeutico
QUAL?
DOSE
HORA
MARCELO COSTA BRANCO DE CARVALHO
NSocial:
Nasc. 21/09/1966 Idade: 59a1m
Filiacao: GILDA MARIA G B DE CARVALHO
Ent: 11/11/2025 Hora.:20:32
BRADESCO SEGUR/REDE NAC
Pront 000151973
H956209
Sexo: M
Leito: UC511
PRÉ-INDUÇÃO
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?
Sim Não 2JTHBDA
HORA:
FÁRMACO
REPIQUE?
□ Sim
□ Não
ATENÇÃO:
QUAL?
DOSE
HORA
VIA? VO O IM OIV
OUTRAS:
PA:
12/00
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: Quinolonas e Vancomicina > iniciar infusão 120 minutos ANTES. Demais antimicrobianos até 60
min ANTES DA INCISÃO.
Não esquecer REPIQUE em cirurgias de tempo longo.
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS
T(°C):
16 mm 803
при
FC:
14/10
FR:
Вто
CIRURGIÃO:
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
HORA
Início da anestesia
SPO2:
927
Antes da indução anestésica
Peso:
90/19
Asa
EQUIPE CIRÚRGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
Fidschi
HORA
Início da cirurgia
ACESSO VENOSO: Periférico Central
3002-00
SC
Iron scs
ASSISTENTE:
POSIÇÃO OPERATÓRIA
SUPINA
OLATERAL ESQUERDO
TRENDELENBURG
Local:
□ PRONA
Hora de entrada na sala:
20bevis
USO DE COXINS?
□ SENTADO
Se SIM, local:
LATERAL DIREITO
□ LITOTÔMICA
081 1.20
TÉCNICA ANESTÉSICA
CIRCUITO
Circulador com absorvedor CO2?
Simão 207
Dificuldade de punção? Sim Não
ANESTESIA GERAL
Sim
TIPO
Inalatória
D Não
□ Venosa
Mista
RESPIRAÇÃO
Assistida:
Espontânea
VIA AÉREA
(SE APLICÁVEL)
DISPOSITIVOS
□ Manual
Sim Não
Guedel
N°:
037
Controlada:
Másc. laríngea
N°:
Volume
Pressão
Másc. facial
N°:
BLOQUEIOS
TIPO
NÍVEL PUNÇÃO
ESPINHAS
Sim
□ Raquianestesia
Peridural
L1-L2
L3-L4
L2-L3
L4-L5
POSIÇÃO
Sentada
Cateter: Sim
□ Tubo OEI
N°:
□ Decúbito lateral
Não
□ Cuffosi
signu = 0
Não
□ Duplo
Hiato Sacro
Bloqueio
Opióide: Sim Não
Número de punções:
□ Oral
Nasal
IOT:
SEDAÇÃO
Sim
Não
TIPO
Leve
Moderada
AO DEOX
Não
□ Cateter nasal
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
Máscara facial Guedel Nasofaringea
BLOQUEIO PLEXO
□ Profunda
VIA
□ Outros:
NEUROESTIMULADOR
Sim
Axilar
Não
Não
Interescalênico
Sim (agulha stimuplex)
TIPO
Simples
Endobrônquico
Aramado
TÉCNICAS
UA
Femoral
Ciático
Iliohipogástrico
Ilioinguinal
Retrobulbar
Peribulbar
Laringoscopia
Retrógrada
Videolaringoscopia
Fácil Difícil - V
Outras:
MA9 = A
silci A9=A
Broncofibroscopia
Traqueostomia
Outras:
CIRURGIA REALIZADA:
сорних
DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO:
Icon
PÓS - PROCEDIMENTO
of V
SUJATOMAT
HORA TÉRMINO CIRURGIA:
HORA TÉRMINO ANESTESIA:
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK
Desperta quando chamado
1
Movimento de duas extremidades
1 □ PA de 20 a 50% do valor pré-anestésico
Oispinéia, hipoventilação
1□ Necessita de Oz para manter SPO2 > 90%
0□ Não responde
0 Incapaz de se mover
0
PA+/-50% do pré-anestésico
0□ Apneia
0SPO2 < 90% mesmo com O2 suplementar
40
Consciência: 2 Totalmente desperto
Atividade: 2
Movimento de todas extremidades
Circulação: 2 PA +/- 20% do valor pré-anestésico
Respiração 2 Respira profundamente e tosse
SPO2:
1
20 Matém SPO2 > 90% em ar ambiente
TOTAL:
Sonolento
ENV
□ PAINAD
CONDIÇÕES CLÍNICAS ALTA? Acordado
DOR: Não Sim >> EVA_
1º ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/
N
Helder Marino debo):
Anestesiologista
CRM 52.57569-9
□ Intubado
HORA:
DESTINO? RPA
□ Quarto
CTI
□ Dayclinic
Alta
□BPS
CONDUTA:
2º ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
DATA:
13, 17, 2015