Bradesco
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2 N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
24/09/2025
3-Número da Gula Atribuído pela Operadora
123872282
5-Senha
JQTSUH5
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
771146040070006
50 Nome Social
10 Nome
JOAO DAS NEVES AZEREDO CRUZ JUNIOR
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
170313
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
14-Nome do Profissional Solicitante
Sergio Salek Nassar
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
170313
15- Conselho Profissional
CRM
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
16-Número do Conselho
601600
17-UF
RJ
18-Código CBO
50 MEDICO ORTOPEDISTA
21- Data Sugerida para Internação (Real)
10/11/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26- Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; 1:; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: dor lombar
5/doome
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30715180
16
30715369
16
40811026
16
30715059
HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR-TRAT CIRURGICO
TRAT MICROCIR DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEG
RADIOSCOPIA P/ ACOMP PROCED CIR (POR HOU FRACAO)
CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA
Apt
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
0
Gerado em: 09/11/2025 16:17