amil
1 - Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
06/10/2025
Dados do Beneficiário
202500592972
7- Número da Carteira
088375288
50-Nome Social
10 - Nome
ALESSANDRA DE FATIMA DA SILVA TAVARES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10062696
14-Nome do profissional solicitante
JULIANA AVELAR FAGUNDES BARROSO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora/CNPJ
10062696
22 Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
13/11/2025
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
05/12/2025
9:00
10:00
2 N° Guia no Prestador
472559108seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13 Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
16 - Número no Conselho
611633
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
N
28- Indicação Clínica
CATARATA E GLAUCOMA EM OLHO DIREITO
17-UF
RJ
18-Código CBO
225265
21 - Data sugerida para internação
30/10/2025
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
H25
32 CID 10 (4) (Opcional)
LUJ
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
2-22
30310032
Cirurgias Fistulizantes Antiglaucomatosas
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
3 -
4
5
6
8-
6
10 -
11-
12-
EEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
30/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
ALESSANDRA DE FATIMA DA SILVA TAVARES
JULIANA AVELAR 49 A F NASC.: 13/05/1976
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 883 - AMIL S380 QC 13/
03/00145947 - INT PRONT:851485
088375288
ENFERMARIA
01 EN
EEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
3114252
Pedido: 472559108 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1// COD APROVADOS// MATERIAL AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR: 01 LENTE INTRAOCULAR - R 750,00 - (80147060143) !!!!
46- Data da Solicitação
01/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
Impresso em 13/11/2025 07:11:36
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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