AXIAS DOR
OSPITAL
INFORMAÇÕES GERAIS:
DIAGNÓSTICO PRE-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
JOAO LUCAS DE SOUZA
Nome NSocial:
Sexo: (
Nasc.: 18/06/2015
Idade: 10a4m24d
Pront..:000408096
Sexo: M
Data
Con/Pla: SULAMERICA GTS/DIRETO
Registr
Intern. : 12/11/2025 -08:16
Matric. :54588888019214280Lt:908A
Leito /
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
Anteric bust
5278748
Registro
ÚLTIMA INGESTA ORAL: 59,30h
18:30h
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
☐ Endovenosa
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
☐ Oral
Bloqueio do Neuroeixo
PCA
Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
AVALIAÇÕES:
AVALIAÇÃO ASA V
Emergência? ☐ Sim ✓ Não
V
□ VI
AVALIAÇÃO MALLAMPATI:
História de via aérea difícil? ☐ Sim
V
□ Não
RISCO CARDIOVASCULAR: ✓✓ll
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)?
Não
Sim > reserva de sangue realizada? Sim
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim Não
ALERGIAS? Sim ☑Não
Se sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? □ Sim ✓ Não
Hipoglicemiantes
Anticonvulsivantes
Outros:
EXAME FÍSICO:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Anticoagulantes
Antidepressivos
Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
Não > realizar antes do procedimento!
Antiagregantes
Antihipertensivos
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
□ Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite_
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim
Não
Cirurgia/Anestesia prévia? Não
Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? □ Sim ✓ Não
Tabaco:
□ Outros
cigarros/dia
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
□ Plaquetopenia
□ Coagulopatia
Transfusão Prévia
□ Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
□ NÃO SE APLICA
Positivo > Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
□ Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
□ Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes tipo_
Patologias da Tireoide
Dislipidemia
Não se aplica
□ Álcool
Drogas
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
□ NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Obesidade
Outros:
SINAIS
VITAIS:
Peso: kg PA:
FC:
FR:
T(ºC):
SPO2:
Altura:
DOR:
DEVA
DENV
OPAINAD:
BPS:
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
EXAMES
□ não se
aplica
Imagens:
Data:
12,11,25
Hora:
Radioterapia
Glicemia:
Dr. Vagner Francisco da Silva
$523-6
Carimbologista
Rubrica Anestesista
Dr. Vagner Francisco da Silva
CRM-53/91523-6
Médico Anestesiologista
HCX.ANE.FOR.002