amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
06/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093816503
Dados do solicitante
13- Código na operadora
13255560
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018641578
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21 Caráter do Atendimento
14 Nome do Contratado
10-Nome
THAIS PRAXEDES DE ALBUQUERQUE
KARLA REGINA FILGUEIRAS DE REZENDE COSTA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
1
22-Data da Solicitação
06/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-
03-LLI
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
3 - L_________/LL\/|\_____|.
6-Data de Validade da Senha
05/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 473192448seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
473192448
17-Número no Conselho
828360
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30 Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38 Hora final
LILI :L_LI
a
:
39 Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descriçãn
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red./
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
a
_ : _
a
LIJ: LL
a
பப்ப
a
LLI UJ
בבבבב
LIL
LI, LU
\__I. LUI
U.LU
UI. LU
☐
1
L
L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
Amb
49 - Grau part.
50 Código na Operadora/CPF
alização de Procedimento em série
03-LL
04 LLL
va
zação
51 Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
__/_____/\_
06 - LI/L
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (R$)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Allrare
Página: 1 de 1
07-LLL
08-L
52-Conselho
profissional
53- Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (RS)
படடI
09 -
10-L
64 Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00
Anna Luiza Alvarães
CRM 52-113562750029
Gastroenterologista