amil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
18/10/2025
Dados do Beneficiário
202500616163
7-Número da Carteira
078325147
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6 - Data de Validade da Senha
17/12/2025
2 No Guia no Prestador
475351403seq001
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
10-Nome
LUCIANA GARCIA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10477110
14- Nome do profissional solicitante
ANA PAULA GRAFF HARATSARIS
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
72544040
13 Nome do contratado
DOWNTOWN OFTALMO CENTER
15-Conselho profissional
6
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
28-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO
16-Número no Conselho
586487
17-UF
RJ
18-Código CBO
225265
21 - Data sugerida para internação
10/11/2025
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
IN
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
H25
30-CID 10 (2) (Opcional)
LLU
31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
2
لليا
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
2-
L
3-
4-
5.
6-
7
8-LL
9-L
10-L
11-LL
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
10/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
72544040
45- Observações! Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL OFTALMOLOGICO DA BARRA
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
EEEEEEE
EEEEEEEEEEE
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7544227
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46-Data da Solicitação
17/10/2025
Impresso em 07/11/2025 09:52:23
-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsáve
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00