DO CHN
Responsável Técnico - DR° FELIPE RIBEIRO HENRIQUES - CRM: 52759996
PACIENTE: 2295925 GISELE CRISTINA CLEMENTINO FELIX FERREIRA
ATENDIMENTO: 8066308 Externo
RESPONSÁVEL:
MÉDICO:
LIVIA TAVARES FERREIRA DE OLIVEIRA CRUZ
CONVÊNIO: AMIL
DATA:
HORA:
04/11/2025
14:02
IMP. POR: 3RRJ2SV093AN/
DT. NASC: 21/07/1977 - 48Anos SEXO: Fem.
DATA/HORA:
04/11/2025 14:02:29
ESPECIALIDADE: MEDICO GENERALISTA
PLANO:
MATRICULA:
265 NEXT RIO 10 REGIONAL I
972386378
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA COLONOSCOPIA
Definição: Colonoscopia é o exame endoscópico do cólon (intestino grosso), e muitas vezes também do íleo terminal (porção final do intestino
delgado). Além da inspeção da superfície intestinal, a colonoscopia permite a realização de biópsias que podem ser úteis no estabelecimento do
diagnóstico. Procedimentos terapêuticos também podem ser realizados durante a colonoscopia, sendo o mais frequente a polipectomia, que é a
remoção de pólipos.
Declaro que:
1. Fui esclarecido(a) que para a realização da colonoscopia será necessário um preparo intestinal para que os resíduos sejam removidos do
interior do cólon, possibilitando que o exame possa ser feito com a máxima segurança e eficácia. Normalmente são recomendados para o
preparo intestinal, dietas, laxativos e eventualmente lavagens. O modo de preparo respeita o protocolo utilizado em cada Instituição e pode gerar
intolerância gástrica, que se refletirá em náuseas, vômitos e distensão abdominal. Como o preparo induz à diarreia, pode ocorrer desidratação e
desequilíbrio dos eletrólitos.
2. Estou ciente de que após o preparo do cólon, o paciente será levado à sala de exame, onde será sedado. O colonoscópio é então
introduzido pelo reto até o ceco (porção inicial do cólon) ou até o íleo terminal. Durante a retirada do aparelho é feita uma minuciosa inspeção
identificando as eventuais alterações. E quando necessário, é possível obter fragmentos (biópsias) para estudo. Os pólipos diagnosticados
podem, a critério do endoscopista, ser removidos durante a colonoscopia. Quando removidos e recuperados os pólipos e outras lesões serão
enviados para análise histopatológica.
3. Fui esclarecido(a) que as complicações relacionadas à colonoscopia podem decorrer do preparo do cólon, da sedação, do exame
propriamente dito ou de procedimentos complementares realizados. As complicações relativas à sedação variam de flebite superficial até
situações de maior gravidade como hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória, broncoaspiração e parada cardiorrespiratória.
4. Recebi explicações e estou ciente que a colonoscopia, como todo ato médico, não é isenta de riscos, desse modo, pode ocorrer
perfuração intestinal durante a introdução do colonoscópio. Essa complicação ocorre em cerca de 0,05% das colonoscopias com finalidade
diagnóstica. Ressecção de pólipos pode acarretar em duas outras complicações: perfuração e hemorragia. Tais eventos relacionam-se
principalmente ao tamanho dos pólipos ressecados. A perfuração ocorre, nas diversas séries, com frequência de 0,03% a 1% das polipectomias,
e a hemorragia em cerca de 0,02% dos procedimentos, podendo acontecer no momento da ressecção do pólipo ou até mesmo alguns dias após.
5. Compreendo e aceito que, a administração de anestésicos/sedativos pode causar complicações, ainda que pouco frequente. Estou ciente
que as medicações ministradas para anestesia/sedação causam sonolência, portanto, o (a) paciente não deve dirigir carros, operar máquinas, ou
beber álcool pelo período mínimo de 24 horas após a realização do exame. A apresentação na data da realização da colonoscopia deverá
acontecer obrigatoriamente, acompanhada de um adulto responsável.
6. Fui esclarecido(a) que o médico que solicitou o exame é o profissional, que deve orientar o(a) paciente em relação ao diagnóstico
encontrado. Se necessário, o médico colonoscopista poderá entrar em contato direto com ele. No entanto colocamo-nos a disposição para
esclarecer as suas dúvidas ou de seus familiares.
7. Fui informado(a) que recomendações adicionais a respeito do tratamento serão dadas na consulta clínica seguinte. Se forem obtidas
biópsias, a análise poderá ser realizada pelo laboratório de anatomia patológica à escolha do paciente, sendo o resultado entregue conforme data
informada pelo serviço escolhido.
8. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada ocultar,
tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
9. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste procedimento/tratamento,
mas apenas os mais frequentes.
10.
Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pelo médico assistente e equipe, incluindo o direito de revogação do consentimento
dado, desde que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização do exame de colonoscopia. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de realização
do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Paciente
Nome Legível: GISELE CRISTINA CLEMENTINO FELIX FERREIRA
Telefone: 21 37154049
CPF: 07454566774
Representante Legal
Assinatura
Nome Legível:
CPF:
Telefone:
NITEROI - RJ
LA SALE, 12 - CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
Assinatura
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