Hospital Geral
ProntoCardio
1 - FOLHA DE ADMISSÃO
Paciente: DANIELE DE SOUZA SALES
Médico Responsável:WALID IBRAHIM KHENAIFES FILHO
Tipo de Atendimento:
Convênio: 320 AMIL
Acomodação: INT-A INTERNACAO - 02
207
Data: 08/11/2025
2-DADOS DO PACIENTE
Idade: 45
Data de Nascimento: 27/11/1979
Profissão:MERENDEIRO
Escolaridade: Não informada
RG:
Orgao Expedidor:
Endereço: ERASMO RODRIGUES DA SILVA JR
Bairro:ALTO ALEGRE
Raça/Cor:
Sexo: Feminino
Rua Dr. Lacerda Sobrinho,
225, Centro
Campos dos Goytacazes - RJ
CEP:28010-076
hgprontocardio.com
Pronturário:4300125
Registro: 712099
Hora: 08:55
Matrícula: 093993130
Estado Civil:Solteira
CPF:099.090.587-07
N: 160
Cidade:QUISSAMA
Telefone: (22) 99842-8660
CEP: 28735000
Celular:
3 - FILIAÇÃO
Mãe: DALVA GOMES DE SOUZA SALES
Pai: DANIEL DE VESCONCELOS SALES
4 - DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome: DANIELE DE SOUZA SALES
Endereço: ERASMO RODRIGUES DA SILVA JR
Cidade: QUISSAMA
CPF:099.090.587-07
Bairro: ALTO ALEGRE
Estado:RJ
CEP: 28735000
O abaixo assinado, qualificado no campo 4 responsável pelo paciente, qualificado no
campo 1, internado (a) neste hospital na presente data, dá plena autorização ao
médico ou médicos que o assistem a executarem todos os procedimentos julgados
necessários à sua recuperação (clínicos, cirúrgicos, obstétricos e anestésicos)
inclusive exames complementares (Laboratoriais, Radiológicos, Endoscópicos, etc.)
dentro das atuais técnicas médicas.
Campos dos Goytacazes, 08/11/2025
Assinatura do Paciente / Responsável
Assinatura do Funcionário
UF:RJ
Emissão: 10:08:50
Usuário: SHAMYRAROCHA
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