HOSPITAL
BALBINO
Nome : BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA ROSA
Nome Social
Filiacao: NATALINA DOS ANJOS PEREIRA
Nasc.: 22/05/1977 48 anos
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Sexo: M
Regi :5024829 Pront: 000087846
Entrada: 11/11/2025 -07:41 Leito:211
Conv.: SUL AMERICA/582 MEGA I E EF
5024829
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
7 - O que pode acontecer se não realizar o procedimento:
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
8 - O que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
anestesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
• Sonolência
1
Frio
"
Tremores Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional) Pacientes com maior risco ou que
realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
Intensiva [UTI) Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
9
"
9 Autorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
ou outro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
Não aplicável
_do lado:
Direito Esquerdo ☐ Bilateral ☐ Múltiplos níveis
Múltiplas estruturas
10 A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
11 - Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
12 - Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me o
direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
¥
Paciente Responsável
Nome legível:
Grau de parentesco (quando responsável):
h
Assinatura:
Identidade N°.
77
Rio de Janeiro
11,11,75
Hora:
08.95
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico_
Assinatura
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
consentimento para o procedimento proposto.
☐ Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
Rio de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ.-
Médico, CRM
[Paciente] ou [Representante / Responsável Legal)
HBN.CC.FOR.037