AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
(Pre
Nom Hospital e Maternidade Santa Lúcia
Registro: 4186322
Nome do Paciente: CRISTIANE DOS SANTOS SILVA BALBINO
Nom Data Nasc.: 22/11/1983-41 anos Sexo:F Dt Ent.: 12/11/2025 Hora: 18:14
Data Convenio: 067-BRADESCO S Matr: 77537600432400: Leito: T06
Prontuario:000227585 CPF: 10397275730
Data Nome do Diretor Médico: Dr. Antonio Carlos Coutinho Júnior
Nom
Mistorescope (?1303/BA)
CRM: 52.60198-8
Lateralidade
□ Direito □ Esquerdo ✓ Não se aplica
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
Jejum (hs):
Avaliação ASA
Dor
Sólido: >8:
hs all all DIV
96
1,60
140170
オレ Líquido: :
hs V
OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
□ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
□ Dependência O₂
Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
□ Negativo
Neurológico
D Negativo
Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
Endocrinológico
Diabetes tipo:
✓ Hipertensão
□ Dormência/Fraqueza
□ Cefaléia
Arritmia
Outras:
Negativo
□ Asma
□ DPOC
Negativo
Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
Vômito/ Diarreia
Outras:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
□ Cirrose
Renal
□ Insuficiência renal
Litíase Renal
□ Outras:
Negativo
□ Diálise
Hematológico ✓ Negativo
Patologia da Tireóide
□ Negativo
Gravidez: Sim □ Não
Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
✓ Alcool x
Tabaco:
Outras:
semanas
Negativo
Radioterapia
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
☐ Transfusão prévia
Plaquetopatia
□ Coagulopatia
□ Anemia
□ Outras:
O Negativo
Músculo esquelético
□ Negativo
Resultados de exames
Dor lombar
□ Artrite
Hb:
Ht:
Outras:
U:
C:
Glicose:
Negativo
Exame Físico Alterado Sim □ Não
Na:
K:
Proteínas:
(Descreva caso alterado)
Ts:
Tp:
TTPA:
•
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
Outros:
RX Tórax:
Tipo/Agente: Camarão
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
ECG:
Ecocardiograma:
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
topartona dong 12/121 Dentição alterada:
Sam lmp. Prótese:
Heels firm to bing de Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: ololo
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Hastocy
Prescrição préanestésico
Hora
to anos
Avaliações:
□ Sim Não
Solicitações
□ Sim
□ Sim
Não
Não
Sangue: Sim Não UTI: □ Sim □ Não
ст
Comentário sobre achados
Medicamento
Via
Executante
Data: 12/11/23 Hora: 20:00
Versão 004/2016-178687
Planejamento anestésico
Padroni
CPM: 52.0121800
Roberto Pichmiskl
Medica
CRM: 5270491-1
Sidory
whosh
continua no verso
Anestesiologista: Nome legiver CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
Scanned with
CS CamScanner™