amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
28/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
094292749
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020308841
Validade da Carteira
13-Código na operadora
13298130
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
CAROLINA COSTA DE SOUZA GOMES
6-Data de Validade da Senha
27/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 476996181seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadors
476996181
14-Nome do Contratado
MARCELO PIRES BARBOSA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
628263
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-Data da Solicitação
28/10/2025
23-Indicação Clinica
1
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02- டப
03-
04-
05-1
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
Indicador de Cobertura Especial
e
Dr. Liviary
Gastroenterologia
Endoscopia Digesta
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qude Salic.
1.0
28-Qede Aut.
1.0
92-Sadde Ocupacional
36-Data
37-Hora inicial
38-Hore final
1-டபட
2-
3-ULU
4-ULULL
5. பபடப
பபப a 1
பபப a L
பபப
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
பபப
a
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
ப
a
בבבב.
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor total (RS)
பப
பப
படப
பய
ULU
பப
ப
W LL
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
பய
LL
ப
Procedimento em séric
03-
04-L
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
autorizacao
60-Tutal de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
06-|/|_|\_L
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
டப
LLLL
LLI
LLLLL
டப
LU
LU
LL
07-LULL
08-LLL
ப.
لللل
54-UF
55-Cidige CBO
LLLLLL
09-mil.
10-LLLLLL.
64-Total de Gases medicinaia (RS)
65- Total Geral (RS)
62-Total OPME (RS)
"Posta de
67-sina de Beneficiário ou Response
arolina
Total de Medicamentos (RS)
LLL.LU
.de Souza Gomes
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68- Aulnatura do Contratado
LULU
Tiss v4.01.00