MES COMPLEMENTA
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111/78
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CLINICA-SAÚDE PETROBRÁS
1-Registro ANS
422831
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados da Beneficiario
8-Número da Carteira
010960809300
10-Nome
Danilo Tenorio Bastos
Dados Solicitante.
13-Código na Operadora
73322273000126
15-Nome do Profissional Solicitante
Rodrigo Freire Mousinho
3-Número da Gula Principal
00000000000000004580
5-Senha
Z892409
ANT
DATA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
-Data de Valldade da Senha
31/12/2025
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
00000000000000004580
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
17/12/2025
14-Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
2-No Guia no Prestador 00000000000000004580
11-Cartão Nacional de Saúde
12-Atendimento a RN
N
16-Conselho Profissional
06
17-Número no Conselho
52820490
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dadoa da Bolleitação / Pfor
21-Caráter do Atendimento
1
mentos ou liens Assi
22-Data da Solicitação
05/11/2025
dos
23-Indicação Clinica
24-Tabela
22
22
25-Código do Procedimento
40202666
40202615
26-Descrição
Colonoscopla com biopsia e/ou citologia
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
27-Qtde. Sollc.
28-Qtde. Aut.
1,00
1,00
1,00
1,00
31-Código CNES
3180034
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
73322273000126
30-Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
23
9
34-Tipo de Consulta
1
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados da Ex
dimentos e Exames Realizados
36-Data
05/11/2025
37 Hora Inicial
11:00:00 a 12:00:00
38-Hora Final
05/11/2025
Identificação do ) Promocional (6) Executante (3)
11:15:00
a 11:45:00
39-Tabela
22
22
40 - Código do Procedimento
40202666
40202615
41 - Descrição
Colonoscopla com blópsia e/ou citologia
Endoscopia digestiva alta com blópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
AN
mg
48-Seq.
49-Grau Part.
12
1
cg
12
2
ng
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
11645696756
11545696756
Marcos Imbrosio Rothfuchs
Marcos Imbrosio Rothfuchs
CANULA O
MASC. FACIA
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
JJIL
3-LUIL
4-LUL
69 Observeja 7 au aine by Y
Dr. Marcos Imbrosio Rothfuchs
CRM: 52.90606-9
60-Total de Taxas e Aluguéle R$
61-Total de Materials R$
947,45
280,33
CUFF
DIFICULDADE (
thrwer
пихори
59-Total de Procedimentos R$
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
tome garr
5-LIL
6-LIL
42-Qtde.
1,00
1,00
43-Via
.1
1
44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc.
46-Valor Unitário - R$
47-Valor Total - R$
2
1,00
541,17
2
1,00
406,28
541,17
406,28
52-Conselho
Profissional
53-Número no conselho
6
52906069
6
52906069
8-டபட
62-Total de OPME R$
63-Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
64-Total de Gases Medicinals R$
0,00
68-Assinatura do Contratado
em anexo
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
22
225165
225165
படபIL
படப
65-Total Geral R$
0,00
1.227.78