OCT
CLINICA MEDICA
QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES
Preencha o questionário abaixo e entregue na recepção da OCT Clínica Médica ou envie para o e-mail: octclinicamedica@yahoo.com.
Entraremos em contato em até 3 dias úteis para agendar o seu exame. Caso isto não ocorra, entre em contato conosco (21) 2688-1732
NOME
IGOR DELIMA
02/02/1994
DATA NASCIMENTO
PESO
CONVENIO
90 Rg
MEDICO SOLICITANTE
BRADESCO
ALLTON
INDICAÇÃO (PORQUE SEU MÉDICO PEDIU O EXAME?)
IDADE
ALTURA
31
1,81
CPF
CE 160 296 137
CELULAR
21 972531321
EMAIL
Igor.florentino@Notmail.com
008
ESSENCIAL PLUS/top 773 806 012475 ods
CESAR DE OLIVEINA
IVESTIGEN POSSIVEL
" POSSIVEL
H PYLORI
EXAME
( ) Colonoscopia (1) Endoscopia ( ) Outros
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO OBRIGATORIAMENTE A NÍVEL HOSPITALAR? LA NÃO ( ) SIM ( ) NÃO SEI
Determinadas medicações podem comprometer a realização de alguns procedimentos durante o exame. Desta forma, seria aconselhável sua
descontinuação. ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. Desta forma, caso
isso seja necessário (vide lista abaixo), comunique ao seu médico para saber se sua medicação pode ser suspensa temporariamente.
Perguntar ao seu médico antes, se você pode parar a medicação
USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO? QUAIS?
Que alterem a coagulação:
AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin)
Não
Sim
Ticlopidina (Ticlid)
Não
() Sim
Clopidogrel (Plavix, Clopin)
Não
() Sim
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Evitar o uso 10 dias antes do exame
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Ticagrelor (Brilinta), Wafarina (Marevan, Coumadin)
Não
() Sim
Rivaroxban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Praxada)
Não
() Sim
Medicamentos para controle de diabetes
Não
() Sim
Medicamentos para cotrole da pressão alta
(0) Não
() Sim
Ansiolíticos e/ou antidepressivos
Não
(Sim
Evitar o uso 5 dias antes do exame
Evitar o uso 2 dias antes do exame
Qual? Não usar apenas no dia do exame
Qual? Usar normalmente
Usar normalmente
Outros medicamentos? Quais?
(0) Não
() Sim
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE?
ESPECIFIQUE
Problema cardiovascular grave:
() Não
()Sim
Arritmia cardíaca (especifique o tipo)
(Não
(Sim
Marca passo
Não
() Sim
Infarto, cirurgia no coração, angioplastia ou stent
(Não
( ) Sim
Troca de válvula cardíaca, endocardite ou febre reumática
Não
() Sim
AVC (acidente vascular cerebral - derrame)
Não
() Sim
Problema respiratório grave:
Não
() Sim
Apnéia do sono ou roncos noturnos
(Não
(Sim
CPAP/BIPAP (aparelhos noturnos para apnéia)
(Não
() Sim
Asma ou bronquite em atividade (usa corticóide?)
(Não
() Sim
Enfizema, fumante
(Não
() Sim
Insuficiência Renal e/ou hemodiálise
✓✓ Não
(Sim
Em caso de Insuficiência renal, o seu preparo pode ser diferente
Doença infecciosa crônica (Hepatites virais, HIV)
Dra Cristiane Oliveira Coelho
CRM:52846808
Anestesiologista
✓ Não
( ) Sim
ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA? QUAL?
Não
( ) Sim
Episódio de alergia grave? Qual substância?
Não
() Sim
Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina, Lidocaína
Alergia a latex
CIRURGIA ABDOMINAL? QUAL?
Já teve problema durante cirurgia ou anestesia? Quais?
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE OU INTERNAÇÕES?
Não
( ) Sim
Não
(Sim
Não
( ) Sim
Não
( ) Sim
Não
( ) Sim
ata 07, 11,25. Assinatura do PACIENTE:
Declaro serem verdadeiras as informações acima: Data
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