SulAmérica
1-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
5-Senha
Dados do Beneficiário
B-Número da Carteira
54588888020820590010)
10-Nome
JOAO FELIZARDO DA SILVA JUNIOR
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
99999999999999
15-Nome do Profissional Solicitante
RODRIGO ROCHA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3-Número da Gula Principal
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
2-No Guia no Prestador
7700005568
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
7700005568
12-Atendimento a RN
No
14 Nome do Contratado
RODRIGO ROCHA
16-Conselho Profissional
CRM
17- Número no Conselho
1154850
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Eletivo
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistencias Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
06/11/2025
23-Indicação Clinica
90-Indicador de Cobertura Especial
RASTREAMENTO ALTERACAO EM TC SINAIS INFLAMATORIOSEM COLON
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
100000016048
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada))
Não Acidente
30-Nome do Contratado
GASTROVIDEO SERVICOS MEDICOS LTDA E
31-Código CNES
6309070
34-Tipo de Consulta
Por Encaminhamento.
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos e Examos Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
1/06/11/2025
40-Código do Procedimento
39-Tabela
64602540
41-Descrição
43-Via
42-Qtde.
44-Tec
45-Fator Red Acresc
46-Valor Unitário (RS)
COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA COM OU SEM BIOPSIA
1
R$ 650,00
47-Valor Total(RS)
RS 650,00
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq. Ref
49-Grau Part
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
52-Conselho Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-LLLLLLLL
2-LLLL
58-Observação / Justificativa
3-ШИШИШ
4-
5-LLLLL
6-LLLLLLL
7-LLLLLLLLI.
8-LLLLLLLLI
9-LLLLLLL
10-
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
R$ 650,00
R$ 0,00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
61-Total de Materiais (R$)
R$ 0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsáve
62-Total de OPME (R$)
R$ 0,00
63-Total de Medicamentos (R$)
R$ 0,00
66-Assinatura do Contratado
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (RS)
R$ 0,00
R$ 650,00
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