AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Lor etiqueta)
12
34,393
DC03.
AMANDA SOUZA DA MATTA
ENT: 12/11/2025
CONV: AMIL 1357/879 AMIL 5450 QP
MAT: 089760289
DT NASC: 05/01/1991
Alta:
Visto Coleta:
Hora Alta:
Leito:
Cirurgia/procedimento: Sel
Peso (Kg) Altura (cm)
64 465
Selperpection
PA
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
□ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
Dependência O₂
Apnéia do sono
Pront: 000792288
Registro: Y872368
Lateralidade
Avaliação ASA
all all oIV
FC
Jejum (hs):
120x60
65
Sólido:
hs
Líquido:
hs V
OVI
Negativo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
✓ Negativo
□ Valvulopatia
□ Convulsões
□ AVC
□ Hipertensão
□ Arritmia
□ Dormência / Fraqueza
□ Outras:
□ Cefaléia
✓ Negativo
Asma
□ DPOC
✓ Negativo
□ Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
□ Cirrose
Vômito/ Diarreia
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
Renal
□ Insuficiência renal
Litíase Renal
□ Outras:
☑Negativo
□ Diálise
Hematológico ✓ Negativo
Gastrite/Úlcera ☐ Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
□ Outras:
□ Anemia
Músculo esquelético ✓ Negativo
Artrite
Direito Esquerdo ☐ Não se aplica
Dor
DE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Endocrinológico
□ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
□ Gravidez: □ Sim □ Não
Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
Negativo
semanas
✓ Negativo
□ Radioterapia
✓ Negativo
□ Drogas
Cigarros/dia:
Sem exames
Plaquetas:
Glicose:
□ Coagulopatia
□ Tabaco:
□ Outras:
✓ Negativo
Resultados de exames
□ Dor lombar
Hb:
Ht:
□ Outras:
□ Outras:
U:
C:
Alergias
Negativo
Tipo/Agente:
Exame Físico Alterado □ Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Respiratório:
Outros:
Reação:
Neurológico:
Tipo/Agente:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
Reação:
ECG:
Ecocardiograma:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea difícil: ☐ Sim
Dentição alterada:
Não
□ Sim Não
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
□ Sim Não
□ Sim
Mallampati: HOWO
Avaliações:
simp
Não
cm
Solicitações
Sangue: ☐ Sim ✓ Não UTI: □ Sim ✓ Não
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Data: 12 111 PS Hora: 11:00
Planejamento anestésico
Executante
Geal
João Pedro Fernandes
Médico
stoicaia
CKM 52 0112693-8
"
continua no verso
Scanned with
CS CamScanner™