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fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
04/10/2025
3-Número da Guin Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 471250809seq001
13/31
09:00
5- Senha
EX2025018596733
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
086793701
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do profissional solicitante
FABIO YASSUITI INOUE INADA
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimientos nu liens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03
-
04-
05
10-Nome
PAOLA DE LUCAS BARBOSA
14 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Conselho profissional
CRM
22-Data da Solicitação
23/09/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26- Descrição
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dadas do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23-Indicação Clínica
6- Data de Validade da Senha
03/12/2025
17- Número no Conselho
906468
89-Name Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
471250809
18-UF
RJ
19-Código CBO
20- Assinatura do Profissional Solicitante
225250
TROCA DE DIU KYLEENA, FIO-GUIA INAPARENTE EM EXAME ESPECULAR E ESTENOSE DE CANAL, IMPOSSIBILITANDO RETIRADA.
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
12 - Atendimento a RN
N
27-Qrde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
02
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora inicial
38 - Hora final
1 -
a
22
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45-Fator Red. /
Aeresc.
46-Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
2-
a
3-
a
4-
a
5-
-LL
コココココ
a
Identificação defs) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
0
50-Código na Operadora/CPF
64081753
64081753
51 - Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52-Conselho
profissional
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
55 - Código CBO
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LL
02-
58-Observação / Justificativa
03-LIVI
04 - /_____// |____
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-1
06-L
07 -
08 -
09-1
10-
Pedido: 471250809 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a labela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 06/10/2025 10:22:42
67-Assimo do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00