amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
04/10/2025
Dados do Beneficiário
3- Número da Guia Principal
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 471250809seq001
13/11
09:00
EX2025018596733
&- Número da Carteira
9-Valldade da Carteira
086793701
Dados do sollcliente
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do profissional selicitante
FABIO YASSUITI INOUE INADA
Dados da Sallcitação Procedimentos eu liens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendiniente
22-Data da Salicitação
23/09/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
1
24-Tabela
01-22
02-1
03-1
04-
05-LL
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dadus du Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
10- Name
PAOLA DE LUCAS BARBOSA
6-Data de Valldade da Senha
03/12/2025
17- Número no Conselho
906468
89-Name Social
7 - Número da Gula Atribuido pela Operadora
471250809
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20- Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
TROCA DE DIU KYLEENA, FIO-GUIA INAPARENTE EM EXAME ESPECULAR E ESTENOSE DE CANAL, IMPOSSIBILITANDO RETIRADA.
26- Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
90-Indicador de Cobertura Especial
14 - Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Canselho profissional
CRM
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31 - Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
12- Atendimento a RN
N
27-Qide.Solic.
28-Qude.Aut.
1.0
1.0
T
L L
92-Saúde Ocupacional
54-UF
55-Código CBO
RJ
37 Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40 - Código da Procedimenta
22
31303188
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Vla
44 - Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect 1.0
a
a :LL
ULI
J.
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LLL
2-
3-LL/L
4-\/\
5-/
Identificação dofs) Profissional(ts) Executante(s)
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
a
a
BL
51-Nonic do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-LL
52 - Conselho
profissional
6
6
07-LL
08-L
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
10-
64-Total de Gases medicinals (RS)
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
Tiss v4.01.00
Pedido: 471250809 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a labela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
1
0
64081753
64081753
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LL
02-\\\\\\
58-Observação/Justificativa
59- Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 06/10/2025 10:22:42
03 -
04-
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
67-Ass do Beneficiário ou Responsável
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
Página: 1 de 1
TOTAL:
ml
40
ESPONT
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
20
beeeb
DIURESE
01
AGENTES
DOSES
TÉCNICA
Donnond
FENTANIL
PROPOFOC for
12
So my
Seclass
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
Hora de término
Hora de término
procedimento:
anestesia:
Tot
9:34
40
200
180
160
ANOTAÇÕES
Motorist sei
+ Oz.
veus clie 226.
LÍQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
ml
mi
h
min
Alts secrets to
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
AGENTES
LÍQUIDOS
0
MMSD
02 nasal
MS
VENOSOS
DAV
99
96
SAT
PAA
226
NQ
Data:
Paciente:
13/4/25
Data de Nascimento: 3/9/86
Convênio:
Procedimento:
FILMA DE ANESTESIA
TADIA
HISTEROS
Ann
DE
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXÍMETRO E CARDIOSCÓPIO
LUCAS
BARBOS 4