1
REDE DÓR
SEGURANÇA DO PACIENTE
Paciente identificado e avaliado antes da indução?
Termo de consentimento informado anestésico assinado?
Equipamento de anestesia e acessórios checados?
ANTIBIÓTICO?
☐ Profilático
□ Sim Não
REPIQUE
□ Sim
Terapeutico
QUAL?
Não
ATENÇÃO:
QUAL?
SHIRLET DUARTE GUIMARAES DA MOTTA
Social
Maso, 21/04/1963 Idade
601ZELIA SOARES
62a6m
12 18
Col 12/11/2025 Hora
QUE AMERICA 975/548 DIRE
FICHA ANESTÉSICA
Sezo F
to EXTER
4966722
W5lm
Não
PRE-INDUÇÃO
MEDICAÇÃO PRE ANESTESICA?
4 Sim
Não
Sim Não
HORA:
DOSE
HORA
Simão
FÁRMACO:
DOSE
HORA
VIA? VO GIM GIV
OUTRAS:
• ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: Quinolonas e Vancomicina > Iniciar Infusão 120 minutos ANTES. Demais antimicrobianos até 60
min ANTES DA INCISÃO.
• Não esquecer REPIQUE em cirurgias de tempo longo.
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS - Antes da indução anestésica
PA:
FC:
FR:
T(°C):
SPO2:
17070
して
02
747
CIRURGIÃO:
Mullers
Frechan
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO: Non
Peso:
Asa:
Hora de entrada na sala:
50
↓
15030
EQUIPE CIRÚRGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
ASSISTENTE:
HORA
Início da anestesia
31
HORA
Início da cirurgia
15
.4.
:
ACESSO VENOSO: ☐ Periférico Central
□ TRENDELENBURG
Local: MSD 24,
POSIÇÃO OPERATÓRIA
□ SUPINA
□ PRONA
LATERAL ESQUERDO □ LATERAL DIREITO
□ LITOTÔMICA
USO DE COXINS?
□ SENTADO
Sim Mão
Se SIM, local:
Dificuldade de punção? = Sim
Não
ANESTESIA GERAL
TIPO
RESPIRAÇÃO
TÉCNICA ANESTÉSICA
CIRCUITO
Sim
Não
Inalatória
Assistida:
□ Venosa
□ Mista
□ Espontânea □ Manual
Controlada:
Circulador com absorvedor CO2?
□ Sim □ Não
VIA AÉREA
DISPOSITIVOS
(SE APLICÁVEL)
Guedel
N°:
Másc. laringea
N°:
BLOQUEIOS
ESPINHAS
Sim
TIPO
Não
SEDAÇÃO
Sim
☐ Não
Raquianestesia
Peridural
□ Duplo
Bloqueio
TIPO
□ Leve
NÍVEL PUNÇÃO
□ Pressão
□ L1-L2 □ L2-L3
□ Hiato Sacro
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
□ Volume
Másc. facial
N°:
POSIÇÃO
□ Tubo
N°:
□ L3-L4
L4-L5
□ Sentada
Cateter: Sim □ Não
Opióide: Sim □ Não
Número de punções:
Decúbito lateral
□ Cuff
□ Oral
IOT:
☐ Nasal
Fácil Difial
TIPO
Simples
Outras:
□ Não
☐ Moderada
P
Profunda
Cateter nasal Máscara facial ☐ Guedel ☐ Nasofaringea
□ Outros:
BLOQUEIO PLEXO
Sim
VIA
Axilar
NEUROESTIMULADOR
□ Não
□ Femoral
ANão
☐ Ilioinguinal
Interescalênico
☐ Sim (agulha stimuplex)
□ Ciático
Iliohipogástrico
☐ Retrobulbar
□ Peribulbar
PÓS- PROCEDIMENTO
Endobrônquico
☐ Aramado
TÉCNICAS
Laringoscopia
Retrograda
□ Videolaringoscopia
Broncofibroscopia
Traqueostomia
Outras:
CIRURGIA REALIZADA:
S
DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO:
Consciência: 2 ✓ Totalmente desperto
Atividade: 2 □ Movimento de todas extremidades
Circulação:
2PA+/- 20% do valor pré-anestésico
Respiração 2 Respira profundamente e tosse
SPO2:
ÍNDICE DE ALDRETE E KROULIK
1 □ Desperta quando chamado
1
Movimento de duas extremidades
1 □ PA de 20 a 50% do valor pré-anestésico
Oispinéia, hipoventilação
1 □ Necessita de Oz para manter SPO2 > 90%
1
2 Matém SPO₂ >90% em ar ambiente
1
TOTAL:
HORA TÉRMINO CIRURGIA:
HORA TÉRMINO ANESTESIA:
0 Não responde
0 Incapaz de se mover
0
PA+/- 50% do pré-anestésico
0□ Apneia
0SPO2 < 90% mesmo com Oz suplementar
HORA: 10
DESTINO? RPA
□ Quarto
☐ CTI
☐ Dayclinic
Alta
☐ BPS
CONDIÇÕES CLÍNICAS ALTA? Acordado ☐ Sonolento ☐ Intubado
DORNão Sim >> □ EVA
□ ENV
18 ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
CLEMENS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
□ PAINAD
CONDUTA:
28 ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
DATA:
m