CAXIAS DOR
HOSPITAL
ASAFE CELEMAN DO N DA SILVA
NSocial:
Noi Nasc... : 30/10/2018
Sex Pront.: 000332919
Idade: 7a0m13d
-
Sexo: M
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Dat Intern. : 12/11/2025 -08:24
Reg
Leit
Matric. : 773701026530018 Lt:908B
5278808
Registro
INFORMAÇÕES GERAIS:
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
tystows
ÚLTIMA INGESTA ORAL:
2214
Cord
Endovenosa
☐ Bloqueio do Neuroeixo
□ Oral
PCA
☐ Não se aplica
TÉCNICA PROPOSTA: tuve
TÉCNICA ALTERNATIVA:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
AVALIAÇÕES:
AVALIAÇÃO ASA: All Ill □ IV
Emergência? Sim Não
□V
□ VI
AVALIAÇÃO MALLAMPATI: I ☐ ☐
História de via aérea difícil? Sim
□ IV
□ Não
☑T
RISCO CARDIOVASCULAR: ✗I □ □ □
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)?
Não
Sim > reserva de sangue realizada? Sim
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim
□ Não
ALERGIAS? Sim ☐ Não
Se sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? □ Sim
Hipoglicemiantes ☐ Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
□ Não > realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim
Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ANão
Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? Sim ✓ Não
Tabaco:
Não
Antiagregantes
Antihipertensivos
□ Outros
□ Antidepressivos
cigarros/dia
□ Não se aplica
□ Álcool
Drogas
Outros:
EXAME FÍSICO:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
A SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
☑SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite_
Icterícia
Cirrose Hepática
☐ Outros:
RESPIRATÓRIO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
□ Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
□ Anemia
Plaquetopenia
□ Coagulopatia
□ Transfusão Prévia
□ Outros:
GRAVIDEZ:
□ NÃO SE APLICA
□ Negativo
Positivo > Idade Gestacional:
RENAL:
□ SEM ALTERAÇÕES
□ Doença Renal Crônica
□ Insuficiência Renal Aguda
□ Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes tipo
Patologias da Tireoide
Dislipidemia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
SINAIS
VITAIS:
Altura:
Peso: 22 kg
PA:
FC:
FR:
DOR:
DEVA
DENV
EXAMES
não se
Hb:
aplica
Obesidade
Outros:
T(ºC):
SPO2:
OPAINAD:
OBPS:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Imagens:
Data:
12, 11, 29
11,25
Hora:
Radioterapia
Glicemia:
Dr. Vagner Francisco da Silva
CRM: 52.98523-0
Médico Anestesiologista
Carimbo/Rubrica Anestesista
HCX.ANE.FOR.002
I