SãoLucas
Hospital-Copacabana
ACIENTE: 3637382 SOLANGE PASTANA DE GOES
ATENDIMENTO: 8027872 Internacão 03-0140-60
RESPONSÁVEL: SOLANGE PASTANA DE GOES
MÉDICO:
CONVÊNIO:
JOSE LEONARDO ROCHA DE FARIA
BRADESCO SAUDE
DATA:
HORA:
23/10/2025
11:30
IMP. POR: 3RRJ2SV093ANA
DT. NASC: 12/05/1972
DATA/HORA:
53 Anos SEXO: Fem.
23/10/2025 11:30:18
ESPECIALIDADE: ORTOPEDIA/TRAUMATOLOG
BR TOP EMPRESARIAL APT
881678000019012
PLANO:
MATRICULA:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafilaxia,
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complicações infecciosas ou
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
esta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
UTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legível: +50/ANGE PASTANA DE GOES Assinatura:
CPF: +02241274704
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Telefone:
7
2199762-646
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado
T
Médico Anastasioicg
CRM 52-110760-3
RC 39050
Assinatura e carimbo do Médico
Testemunhas:
Nome legível:
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
às
horas e
minutos.
Paciente ou Representante Legal
RIO DE JANEIRO - RJ
TRAV. FREDERICO PAMPLONA, 32 - CEP: 22061080 - BAIRRO: COPACABANA
-
FONE: 21 2545-4000
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