Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação De Prorrogação
de Internação ou Complementação
do Tratamento
2-N° Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
5-Senha
JTHNAT7
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774428066028006
Dados do Contratado Solicitante
9-Código da Operadora
414212
11 Nome do Profissional Solicitante
REINALDO FERREIRA DOS SANTOS
Dados de Internação
16-Qtde. Diária Adicionais Solicitadas
3- Número da Guia de Solicitação de Internação
125847654
4-Data da Autorização
31/10/2025
6-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125847654
8-Nome
MAURO RODRIGUES SEIXAS
10- Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
13 Número no Conselho
5231534
14-UF
RJ
15- Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAC
12-Conselho
CRM
17-Tipo da Acomodação Solicitada
1
18- Indicação Clínica
DN: DC: DA: 1:; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionais Solicitados
19-Tabela
16
16
16
20-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
20202040
30209021
30207126
Dados de Autorização
21-Descrição
MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-OPERATORIA
OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA
FRAT C MAND, RED CIR + FIX OSSEA E EV BLOQ INTERMX
24-Qtde. Diárias Adicionais Autorizadas
1
25-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
26-Justificativa da Operadora
22 Qtde. Solic.
23 Qtde. Aut.
1
1
27-Observação/Justificativa
ADM-LIBERADO - MED(Condicion - ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL - ALIMENT ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARDAP) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
28-Data da solicitação
30/10/2025
29 Assinatura do Profissional Solicitante
30-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 31/10/2025 17:44
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