amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
17/10/2025
202500614458
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
087751628
50 - Nome Social
10-Nome
EVELYN PEREIRA DE SOUZA
Dados de Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14497476
14- Nome de profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Nome do contratado
6-Data de Valldade da Senha
16/12/2025
8-Validade da Carteira
MARCIO CAVALCANTE CARNEIRO
15- Conselho profissional
6
Dados de Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
38458551
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL VITORIA - RJ
22-Caráter de Atendimento
28-Indicação Clinics
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
2
Doença hemorroidaria+fissura+prolapso
16-Número no Conselho
52627208
2- N° Guia no Prestador
475376846seq001
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18-Código CBO
225280
21-Data sugerida para internação
11/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
9
184
K60
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31004075
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qrde Aut
1.0
1.0
2-22
31004202
3-22
31004261
4-22
31004105
5-
6
I
7 -
8-
9-L
10-L
11-
12-
Esfincteroplastia Anal (Qualquer Técnica)
Hemorroidectomia Aberta Ou Fechada, Com Ou Sem Esfincterotomia, Sem 1.0
Grampeador
Prolapso Retal - Tratamento Cirúrgico Perineal
Fissurectomia Com Ou Sem Esfincterotomia
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
EEEEEEEE
EEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
11/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
38458551
45-Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM-HOSPITAL VITORIA - RJ
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7642423
Pedido: 475376846
46-Data da Solicitação
17/10/2025
Impresso em 10/11/2025 10:54:41
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Evelyn P.de Souza
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss- v4.01.00