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2 N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
11/11/2025
3 Número da Guia Atribuído pela Operadora
126364400
5 - Senha
JUKF2G0
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
960019438431029
50 Nome Social
10 - Nome
VINICIUS DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
5312
13 Nome do Contratado
6- Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
HOSP DE CLINICAS DR BALBINO
14 Nome do Profissional Solicitante
Gabrielle Batalha Ornellas Brêtas Monteiro
Dados do Hospital / Local Solicitado/ Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
5312
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1205510
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSP DE CLINICAS DR BALBINO
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
18 Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
23 -Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
1
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA:; I; P: ; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: PACIENTE COM DOR ABDOMINAL EM FOSSA ILIACA TC COM APENDICITE
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
-
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31003583
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
11/11/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
37 Qtde. Solic..
38 Qtde. Aut.
-
44 Código CNES
1
45 Observação / Justificativa
ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MÉDICA.
) FIN(s/acomp)
46 Data da Solicitação
11/11/2025
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 19:27