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AnexoOperadora-d766a4...
amil
1- Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
23/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
089374268
50-Nome Social
202500626684
10-Nome
MARIAH ALVES BELLO DA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14- Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
38578581
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
28-Indicação Clinica
Solicitacao de autorizacao
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
22/12/2025
OK
2- No Guia no Prestador 475299558seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
GABRIEL GATTO GONZALEZ
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
52932949
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL SAMARITANO - BARRA DA TIJUCA
24-Regime de Internação
17-UF
RJ
18-Código CBO
225225
21-Data sugerida para internação
27/10/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (p)
K800
30-CID 10 (2) (Opcional)
L
31-CID 10 (3) (Opcional)
பப
32-CID 10 (4)(Opcional)
L
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31005470
36-Descrição
2-22
31009158
Colecistectomia Com Colangiografia Por Videolaparoscopia
Herniorrafia Sem Ressecção Intestinal Encarcerada
3-
4-
37-Qtde Solic
1.0
38-Qide Aut
1.0
1.0
1.0
LL
LLL
5-
6-
7-L
8-L
L
9-L
10-
L
11-
12-
L
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
27/10/2025
40-Otde. Diarias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
38578581
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
44-Código CNES
ASM-HOSPITAL SAMARITANO - BARRA DA TIJUCA
45-Observações/Justificativa
Pedido: 475299558 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 | COD APROVADOS MATERIAL AUTORIZADO INCLUSO NO PACOTE: AGULHA DE VERES/TROCATER/LIGA CLIP/CATETER DE
COLANGIOGRAFIA-COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRURGICO, CONFORME TABELA OU PACOTE CIRURGICO CONTRATADO
46-Data da Solicitação
17/10/2025
Impresso em 03/11/2025 12:17:05
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - v4.01.00
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