PACIENTE/RESPONSÁVEL
Confirmo que tive a oportunidade de fazer perguntas, recebi explicações suficientes, li, compreendo e con-
cordo com tudo o que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar out
alterar qualquer item, paragrafo, ou palavras com as quais não concordasse.
30 de centur
Nome legível:
Grau de parentesco do responsável:
de 20 25
hora 19:50
Assinatura: X Dong doleate
CPF:
TESTEMUNHA
Nome legível:
PREENCHIMENTO DO MÉDICO
Assinatura:
Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável ou familiar, o propósito, os benefí-
cios, os riscos e as alternativas para o tratamento descrito. Acredito que o paciente/responsável entendeu o
que expliquei.
Dr. Rodrigo M. Wenderlay
Médico Anestesiologists
CRM-52 93557-0
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
PREENCHIMENTO DO MÉDICO CASO HAJA RECUSA DE TRANSFUSÃO
Diante da recusa a realização de transfusão de sangue, a equipe médica decidiu:
Declinar do caso, recomendado:
Prosseguir com a realização do procedimento proposto com o uso de métodos alternativos.
Outros:
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
2 de 2
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ANESTESIA
Scanned with
CS CamScanner