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dministração de anestesia
ICOS
AXIAS DOR
HOSPITAL
NSocial:
Naso.
: 06/04/1967
000426352
Idade: 58a6m28d
Sexo: M
2
LUIZ CLAUDIO FERREIRA DA SILVA
NSocial:
Naso... : 06/04/1967
Pront..:000426352
Intern. : 04/11/2025
Idade: 58a6m28d
Sexo: M
-13:45
Con/Pla:SUL AMERICA/563 EXATO
Matric. :55788888478971770t:EXTER
5259916
Registro
58
Idade:
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Nome: LUIZ CLAUDIO FERREIRA DA SILVA
Peso: 83 Altura: 180 Sexo: 4) Masc. ( ) Fem. Data do procedimento: 4,11,25
1)
Procedimento proposto: COLONOSCOPIA
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim ( Não
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim (Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? Sim ( ) Não
ENDOSCOPIA
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim (✓ Não Usa marcapasso? ( ) Sim (✗✓ Não
Tem diabetes? ( ) Sim ✗Não Faz uso de insulina? ( ) Sim Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim: :(:: Não Faz diálise? ( ) Sim: ✗: Não
Medicamentos de uso continuo;
Olmecor
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim (Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim (A Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim (1) Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim (✗Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim Não
Jaila
aila Teixeira
Medrea Anestesiologista
ORM 52.108171-3
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim() Não
Qual horário da sua última alimentação? 03/11 AS 12h
É tabagista? ( ) Sim () Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável:
Assinatura
Data: 041,11,25