AXIAS DOR
HOSPITAL
Nsoolal
Naso :27/03/1966
Idade 68a7m8d
Pront :000200203 Sexo M
Con/Pla: SUL AMERICA/563 EXATO
Intern 04/11/2025 -11:49
Matrio 54588888016638510Lt EXTER
5259376 Registro
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Nome: 1/BIRAG PINHO
Idade: 59
Peso: 20 Altura: 168 Sexo: (✗Masc. ( ) Fem. Data do procedimento: ___
Procedimento proposto: ENDOSCOPIA C COLONOSCOPIA
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim (✗) Não
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim (✗Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim (Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ( ) Sim (✗Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim (Não Usa marcapasso? ( ) Sim Não
Tem diabetes? (Sim ( ) Não Faz uso de insulina? ( ) Sim (✓✓) Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim (ANão Faz diálise? ( ) Sim (X) Não
Medicamentos de uso continuo: GRIFARGE, ROSULVANSTANTINA
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim (Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim (✗Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim ( Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim (A Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim () Não
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim ( ) Não
Qual horário da sua última alimentação?
É tabagista? () Sim Não
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável:
மாடு
Data: RAC PINHO
Assinatura:
2025
Laila Teixeira
Medica Anestesiologista
CRM 52 108171-3