amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Rightro ANS
336305
Data da Autorização
05/11/2025
Dadne do Beneficiarte
-Namere da Caridire
093900794
Dudos do solicitante
13-Código e operadors
326891
15-Nome de profissional elicitselt
3-Nimere da Gale Principal
-Seabe
EX2025020864507
9. Validade da Carteiro
LLLLLLLL
Dailos da Sollstacle Proclimenima Itras Assistenciab Solicitad
21-Caráter de Atradimente
14-Nome do Contratade
10 Name
SIRLANGEA PEREIRA DA SILVA
AMANDA FRANCISCA DOS SANTOS VIMERCATI
16-Conselho profissional
CRM
6-Data de Validade da Senho
04/01/2026
89-Name Social
2-N° Gula no Prestador 478244460seg001
7-Número da Gula Atribalde pela Operadors
478244460
17-Namere ne Conscie
855413
18-UT
RJ
19-Código CBO
225125
20-Aasiaators de Prefissional Solicitante
2-Indicacle Clinica
rotina de transplante renal
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Testo De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
1
22-Data da Salicitaçe
05/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Cadigo de Procedimente o tem
40202615
26-Describe
C2-LL
03-LL
04-
05-
Dades do contratado exacataple
29-Cadige a Operadars
10350845
Dades de Alcadimente
32-Tipe de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedis
36-Data
1-Un
2-MLU
3-
4-Umum
tos e Exames Realizados
30-Nome do Contratade
GASTROVIEW
Indicação de Acidente (acidente ea doença relacionada)
14-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
37-Hora Inicial
38-Here Omal
a
اللاه
39-Tabela 40-Cédige de Procedimento
22
40202615
பப
41-Descriçãe
Endoscopla Digestiva Alta Com Blópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
LUU
பபப
பப
5-MIU
Identificação da(s) Prasional(s) Executant(s)
48-Seq Sief.
a LUL
لاللا للاه
49-Grow part
58-Código a Operadors/CPF
56-Data de realização de Procedimente en série
01-
02-.
58-Obervação/Justificativa
Pedido: 478244460
59- Total de Procedimentos (KS)
J.LIL
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:11:01
51-Nome do profesional
90-Indicador de Cobertura Especial
11-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
12-Atendimento RN
N
27-Qide Sell
1.0
23-Qude.Ast
1.0
92-Sadde Ocupacional
Tec.
45-Folor Red /
Acres.
46-Valor Unitário (RS)
ULL
படப
J.LL
படப
பட
படப
للال
U.L
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselbe
03-
04-L
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
248900
06-L
05 - .
07 - ப
08-
Total de Taxas e aleguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
-Total de Medicamentos (RS)
67-
Assinatura de Bacchário ou Responsável
Sittany Perrinada Silve
Página: 1 de 1
63-Assinatura do Contratade
09-
1
47-Valor total (RS)
S4-UF
55-Cadige CBO
LL
10-MILU.
ப
Total de Gases medicinals (RS)
65 Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00