1
amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
093121426
8 - Nome
3- Número da Guia Referenciada
CLAUDIA REGINA DE CASTRO LARA
Dados do Profisional Solicitante
9. Nome do profissional solicitante
RITA ANIELI DE PAULA ROCHA
Dados da Crurgla
12 - Justificativa Técnica
Endometriose
29 - Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4- Senha
202500540606
5- Data da da Autorização
12/09/2025
10-Telefone
21971078181
2 - N° Guia no Prestador 467945515-1
6. Número da Guia Atribuido pela Operadora
467945515
11 - E-mail
draritarochaoncologia@gmail.com
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
23-N" Autorização de Funcionamento
0,00
2
OPME Solicitadu
1-00
13- Tabela 14- Código do Material
21-Registro ANVISA do Material
19302679
15- Descrição
12- Referéncia do material do fabricante
FIO SUTURA FILBLOC 15CM
1
2.0
80262280012
2-00
19328183
MANIPULADOR UTERINO MEDIO
1
1.0
80533420020
3-19
78445086
Pinça Ultrassônica Gemini
81655770015
4-00
19351524
CANULA TROCARTE BLADDF SLAMINA 12MMX10CM
80984190084
5
6-|_||
24-Especificação do Material
25-Observações/Justificativa
0,00
1
1
1.0
0,00
1
1
2.0
0,00
2
☐ ☐
PRORROGAÇÃO TECNICA SEQ 1/CÓDIGOS AUTORIZADOS - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO HOSPITALAR 0I MANIPULADOR UTERINO 805334200ZA K$1.300,00 / 01 PINCA ULTRASSONICA 81655770015 R$ 3.500,00 / 02 TROCATER 12MM R$220,0012 FTO V-LOC 80262280012 R$ 800,00 /
16 - Data da Solicitação
03/09/2025
Imprasso em 30/09/2025 16:13:55
27- Assinatura do Profissional Solicitante
Página: 1 de 1
28- Assinatura do Responsável pela Antorização
400,00
1300,00
3500,00
220,00
Tiss v4.01.00