bradesco
saúde
1 Registro ANS
4- Data da Autorização
I/L
Dados do Beneficiário
3 Número da Guia Principal
5 - Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/
SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO
E TERAPIA - SP/SADT
8 Número da Carteira
10 Nome
Dados do Solicitante
REINURDO
13 - Código na Operadora
15 Nome do Profissional Solicitante
9 Validade da Carteira
FERNANDES
14 Nome do Contratado
MARICO
16 Conselho Profissional 17 - Número no Conselho
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação
- Clinical
23 Indicação Clinica
I/L
24 - Tabela
1-
-
25 Código do Procedimento ou Item Assistencial
26 - Descrição
2-
3-
"ENPSICOPLA
4-
5
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
Dados do Atendimento
30 Nome do Contratado
-
2 N.º Guia no Prestador
465920825
6 Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
89 Nome Social
18 - UF
-
19 Código CBO
20- Assinatura
Mainiva
Mit
12 - Atendiment
João Paulo Netto
Radiologia/Médic
CRM-R 83 citante
90 Indicador de Cobertura Es
27 Qtde. Solic. 28 Qtde. Au
31 Código CNES
32 Tipo de Atendimento
33 Indicação de Acidente (Acidente ou Doença Relacionada)
34 Tipo de Consulta 35 Motivo de Encerramento do Atendimento 91 Regime de Atendimento 92 Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 Hora Inicial 38 Hora Final 39 Tabela 40 Código do Procedimento
-
41 - Descrição
42 Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 45-Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário - R$
47 Valor Total -
R$
1-1
a
a
3-1
a
4-1
I/L
a
5-
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq. Ref. 49 Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF
51 Nome do Profissional
56 Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-1
LIVI
2-1
J/L
58 Observações/Justificativa
I/I_I
4-1
//I.
15-LL I/I
16-LI I/I
I/I
52 Conselho Profissional 53 Número no Conselho
54 - UF
55 Código CBO
I/L
I/L
9-
10
59 Total de Procedimentos (R$) 60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61 Total de Materiais (R$)
62 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$) 64 Total de Gases Medicinais (R$) 65 Total Geral (R$)
66 Assinatura do Responsável pela Autorização
67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68 Assinatura do Contratado