FORMULÁRIO / FARMÁCIA
REDE DOR Vigência
19/04/2026
Revisão
00
HOSPITAL
Código:
HBN.FAR.FOR.049
Página BALBINO
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AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Nome :VINICIUS DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Nome Social
Filiacao: MARIA CELIA DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Nasc.: 24/04/1989
36 anos Sexo: M
-
Leito: 302
Regi :5025282 Pront: 000362699
Entrada: 11/11/2025 -19:35
Conv.: BRADESCO SAUDE/NACIONAL EMP AP
5025282
Diagnóstico:
Medicamento solicitado:
BROTON
Dose diária:
Justificativa de uso:
Rovorno
2
"
Rio de Janeiro,
de
de
Data do início
Tempo de uso;
ANA
RAMB
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DOSE DIÁRIA E TEMPO DE USO SÃO CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Microrganismo isolado:
Local de isolamento:
Antibiograma:
Estado atual do paciente:
( ) SIM
( ) NÃO
Ventilação mecânica:
( ) SIM
PAM:
( ) SIM
Aminas vasoativas:
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) SIM
( ) NÃO
Sedação:
( ) SIM
Outros antibióticos:
( ) SIM
( ) NÃO
( ) NÃO
Quais:
Carimbo e assinestesiologista
Marcio M. Nagatsuka
médico
72380-6
Carimbo e assinatura do
farmacêutico