Termo de Autorização
NoMater
Paciente
Maternidade
Nome:
Nascimento:
Nome Pai:
Estado Civil:
Francisca Edilene de Sousa Lopes
03/10/1993
Idade:
32 Anos
Jose Francisco Da Silva Lopes
Identidade:
Sebastiao Drumond, 142
Endereco:
Bairro:
Anchieta
Naturalidade:
Dados Internamento-
Convenio / Cód. Carteira / Acomodação-
Assim-004653013983473701-Carioca e Básico
Responsável
Nome
Endereço
Identidade
Médico Responsável
997480 Gustavo Alves Machado
CPF
Atendimento 986.389
N° Prontuário 1.237.525
Internação 02/11/2025 16:22
Data Alta:
Sexo: Feminino
Nome Mãe:
CPF:
Conjugê:
Raimunda De Sousa Brito
06442401308
CEP:
21640360
Cidade:
Rio de Janeiro - RJ
E-mail:
luizfilipe656@gmail.com
Usuário:
GABRIELLE.TEO
Celular:
970075616
Guia / Senha-
Setor-
Setor
Cód. Procedim.
61718007 -
Unidade de
UI 314
31309054
Parentesco
Telefone
Outros -
TERMO DE AUTORIZAÇÃO
01. Autorizo o Corpo Clínico do HOSPITAL E MATERNIDADE NEOMATER praticar qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico, médico ou cirúrgico, inclusive
anestesia, transfusão de sangue e exames complementares no paciente acima identificado, bem como fetos e recém-nascidos.
02. Autorizo a remoção para outras unidades médico-hospitalares, sempre que se fizer necessário para diagnóstico ou tratamento.
03. Na eventualidade do (a) paciente permanecer no Hospital, mesmo após a alta hospitalar concedida pelo seu médico assistente, AUTORIZO, O HOSPITAL E
MATERNIDADE NEOMATER a abrir nova interação, para fins de cobrança diárias, taxas e outros.
04. CONCORDO que, na hipótese de internação, o fechamento das diárias ocorrerá sempr
alta hospitalar.
05. Estou ciente de que o HOSP
Estou ciente, que buscando a
06.
suítes.
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993
Sexo: F
Idade: 32 a
erá fechada por ocasião da
07. Declaro que fui cientificado d
irrevogável e irretratável, tendo rec
08. O(A) RESPONSÁVEL assum
carência contratual ou outro qualq
Parágrafo Único - Entende-se
Diversas.
09. Havendo necessidade de uso
responsabilidade do(a) RESPONS
10. Ocorrendo opção por internam
RESPONSÁVEL.
Parágrado Único - As despe
- Diferença de diária do pacie
Diária do acompanhante, se
Diferença de diária do bebê
Refeições do acompanhant
Diferença de Taxa de Sala,
Diferença de Honorários Mé
11. No caso de ação judicial, em ra
processuais, a escolha do foro da Cc
E por estarem justos, compromissad
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Entrada: 02/11/2025 16:22
Lopes
D.N. 03/10/1993
Sexo: F
Idade: 32 a
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993
Sexo: F
Idade: 32 a
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada:02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993 Idade: 32 a
Sexo: F
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993 Idade: 32 a
Sexo: F
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
anhantes.
sive, os apartamentos e
e que as aceito de forma
Saúde por motivo de
tos, Materiais e Taxas
de inteira
onsabilidade do(a)
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
Pi
D.N. 03/10/1993
Sexo: F
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
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Idade: 32 a
D.N. 03/10/1993
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Sexo: F
efeitos
Idade: 32 a
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Hospital e Matern
Impresso em: 02/11/2025 16:23
Francisca E
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
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Francisca Edilene de Sousa
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Entrada: 02/11/2025 16:22
Idade: 32 a
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Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
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Idade: 32 a
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Lopes
Entrada: 02/11/2
D.N. 03/10/1993
Sexo: F
Pront: 1237525
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993 Idade: 32 a
Sexo: F
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
Francisca Edilene de Sousa
Lopes
Entrada: 02/11/2025 16:22
D.N. 03/10/1993 Idade: 32 a
Sexo: F
Pront: 1237525 Atend: 986389
Convênio: Assim
ATE00666