Atendimento
Prontuário
Paciente
Idade
44 Anos
Sexo
@ONCLINICAS
Paciente
Thiago Machado Ribeiro
5.942.562
3.139.843
FICHA DE INTERNAÇÃO
Setor
Acomod.
HMM-UI 1° ALA-C
ENF 123-A
Dados de Admissão
Dt. Admissão
13/11/2025 14:33:30
Dados do Responsável
Responsável
Zelia
Nascimento
Masculino
14/04/1981
Tp. Atendimento Clínica Médica
Endereço
Convênio
Amil
Fone Resp.
Estado Civil
Solteiro
N Carteira
093366975
CPF Resp.
988730973
08825040709
Identidade
Guia / Senha
469289042 / 202500568752
CPF
08825040709
Acomod. Autor.
Enfermaria Hospitalar
RG:
Carater Intern.
Endereco
Rua Clemenceau, 96
Bonsucesso casa
Cód. Autor. AMB
Nacionalidade Brasileiro
CEP, Cid. Est. 21050750 - Rio de Janeiro - RJ
Médico
Especialid.
Fone Médico
820334-Dr. Flavio Dos Reis
Cirurgia Geral
998370544
Tel Res/Cel
996843566
Nome Mãe
Nome Pai
Maria Zelia Machado Ribeiro
Joao Ribeiro
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Dedaro para fins de direito que as informações registradas neste documento foram por mim fornecidas no ato da interação, e representam a verdade.
Pelo presente instrumento particular, o usuário a seguir signatário e qualificado acima, adiante denominado "PACIENTE", vem contratar a prestação dos serviços especializados do Hospital Marcos
Moraes com sede na Rua Aristides Caire, 27, CNPJ: 33.633.141/0001-09, neste ato denominado "HOSPITAL", estando ciente que as condições de atendimento reger-se-ão mediante as seguintes
condições:
CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO
expedidas pelo Hospital Marcos Moraes.
Constitui-se objeto deste instrumento, a prestação de serviços Médicos Hospitalares, decorrente de internação hospitalar e serviços de ambulatório indicados em tabelas de preços periodicamente
CLÁUSULA SEGUNDA-DO PREÇO
Os preços pelos diversos serviços prestados pelo Hospital Marcos Moraes são discriminados em tabelas de preços desde já colocadas a disposição do PACIENTE e/ou RESPONSÁVEL, reajustados
de acordo com a variação de CH (Coeficiente de Honorários), divulgados pela AMB - Assossiação Médica Brasileira.
CLÁUSULA TERCEIRA - DO DEPÓSITO DE GARANTIA
O PACIENTE internado na condição de "Particular", deverá efetuar o depósito inicial por ocasião de seu internamento de acordo com o valor estipulado na tabela de preços do Hospital Marcos Moraes
vigente naquela data. Sempre que a despesa ultrapassar o valor do depósito inicial, o HOSPITAL poderá solicitar depósitos complementares.
PARÁGRAFO ÚNICO: Declara ainda que assume total responsabilidade na condição de pagador solidário e/ou, principal, dos depósitos prévios exigidos e de despesas Médico Hospitalares, inclusive
despesas.
de serviços prestados e/ou medicamentos fornecidos por terceiros, necessários ao tratamento. Declara ainda, que a responsabilidade, ora assumida, persistirá até o pagamento final de todas as
CLÁUSULA QUARTA-DA LIQUIDAÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
A liquidação da conta hospitalar deverá ser providenciada imediatamente após a sua apresentação por ocasião da alta do PACIENTE.
PARAGRAFO ÚNICO: Eventuais valores não liquidados na alta do paciente decorrentes da hospitalização serão acrescidos de juros legais e atualização monetária e mais um multa de 10% (dez por
cento) sobre o montante total e exigível junstamente com os demais itens deste instrumento.
CLÁUSULA QUINTA
Durante a internação, sempre que o PACIENTE for transferido do aposento para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o RESPONSÁVEL, deverá comparecer ao Serviço de Atendimento ao Paciente
do aposento não liberado.
para formalizar a liberação do aposento. Em caso de não liberação, serão debitados duas diárias na conta do PACIENTE um referente ao local onde o PACIENTE se encontra, outra referente a diárias
CLÁUSULA SEXTA-DO TRATAMENTO
complementares, no paciente acima identificado, bem como fetos e recém-nascidos.
Fica autorizado ao corpo clínico do Hospital Marcos Moraes praticar qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico, médico ou cirúrgico, inclusive anestesia, transfusão de sangue e exames
PARAGRAFO PRIMEIRO: Fica autorizada a remoção para outras unidades médico hospitalares, em veículos referenciados (terceiros contratados), sempre que se fizerem necessários para
diagnósticos e/ou tratamentos.
PARAGRAFO SEGUNDO: Em caso de falecimento, fica autorizada a realização de necropsia quando necessária à alucidação diagnóstica.
CLÁUSULA SÉTIMA - DOS MÉDICOS E SEUS HONORÁRIOS
O PACIENTE e/ou RESPNSÁVEL dedara que os médicos responsáveis pelo tratamento foram livremente escolhidos, e seus honorários serão acertados diretamente com os mesmos.
CLÁUSULA OITAVA - DO PACIENTE DE CONVÊNIO
O PACIENTE se compromente em providenciar no prazo máximo de 48 horas úteis, a documentação necessária para que a internação seja autorizada pela entidade seguradora. Em caso contrário,
assume a responsabilidade por todas as despesas relativas ao tratamento do PACIENTE se compromente a pagar a diferença da diária estipulada na tabela do Hospital Marcos Moraes e diferença de
PARAGRAFO PRIMEIRO: No caso de utilizar aposentos especiais superiores ao de direitos estipulado pelo convênio o PACIENTE se compromete a pagar a diferença da diária estipulada na tabela do
Honorários Médicos.
Hospital Marcos Moraes e diferença de Honorários Médicos.
PARAGRAFO SEGUNDO: O PACIENTE beneficiário do convênio deverá afetuar, no momento da alta, o pagamento das despesas não autorizadas pelo seu convênio tais como prorrogações,
honorários médicos serviços extras, despesas frigobar, materiais e equipamentos entre outros.
CLÁUSULA NONA
O Hospital Marcos Moraes debitará ao paciente e/ou RESPONSÁVEL todo e qualquer dano causado em móveis, bens, equipamentos ou utensilios de sua propriedade.
CLÁUSULA DÉCIMA
No caso de ação judicial, em razão da responsabilidade ora assumida, é facultado ao Hospital Marcos Moraes, para todos os efeitos processuais, a escolha do fora de Nova Lima.
Dedaro estar ciente de acordo com todas as condições acima citadas e comprometo-me com seus médicos a cumprir rigorosamente todas as clausulas desse termo de hospitalização.
CLÁUSULA DECIMA PRIMEIRA
O CONTRATADO não se responsabiliza por perda, furto e roubo dos bens e valores dos pacientes a acompanhantes trazidos para suas dependências.
Rio de Janeiro
Paciente
Responsável