descarte adecuado são fundamentais para proteger pacientes e garantir a qualidade assistencial.
faines
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento: EXERESE &
Peso (Kg) Altura (cm)
(Preencher quando não houver etiqueta)
Nome do Hospital:
Nome cor
Sexo:M
Data de Na
RICARDO TEIXEIRA
Leito: P527
Reg.9363720
Data de Ad
Nome do detor m
Pront.: 000401701 Data Nasc.: 07/02/1956 69 ANOS
Dt Ent. :22/10/2025 Hora: 09:32
Convenio: 001-AMIL
EXERESE DE LESS
PA
1,69/129/8
70 1,69 129/81
Cárdio- circulatório
☐ Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
□ Negativo
Valvulopatia
Hipertensão
Arritmia
DE PERE
FC
77
Jejum (hs):
Sólido: 28:4
hs
Lateralidade
KO:
Leito:
Registro:
M:
Avaliação ASA
Direito Esquerdo ☐ Não se aplica
□
Líquido: Lhs OV
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
☐ Convulsões
Dormência / Fraqueza
Outras:
✓ Negativo
□ AVC
☐ Cefaléia
all all DIVL
Dor
OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Endocrinológico
Diabetes tipo:
a Patologia da Tireóide
☐
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
Negativo
semanas
☐ Negativo
Outras:
Renal
☐ Dependência 02
Negativo
☐ Outras:
Apnéia do sono
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/ Diarreia
Asma
□ DPOC
Câncer
☐ Insuficiência renal
☐ Diálise
✓ Negativo
□ Litíase Renal
Alo
Quimioterapia
□ Radioterapia
Negativo
Outras:
Gastrite/Úlcera
Cirrose
□ Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Outras:
Outras:
Hábitos sociais
☐ Negativo
Coagulopatia
□ Álcool
□ Anemia
□ Tabaco:
✓ Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
Outras:
ST
□
Infeccioso
HIV
✓ Negativo
Músculo esquelético
Resultados de exames Sem exames
✓ Negativo
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
☐ Outras:
Outras:
U:
C:
Glicose:
Alergias
Tipo/Agente:
gregati
✓ Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Respiratório:
Outros:
Neurológico:
Regional:
RX Tórax:
Outros:
ECG:
Ecocardiograma:
Via aérea
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
IN
BRACO FIRig
Prescrição préanestésico
Hora
Data: 2210.25
Versão 00
178687
História de via aérea difícil: Sim ☑Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
□ Sim Não
□ Sim ☑Não mola Solicitações
□ Sim Não
cm
Mallampati: lollo IV
Avaliações:
Sangue: □ Sim Д Não UTI: Sima Não
Comentário sobre achados
□
Via
Executante
Medicamento
Hora:
11:30
Planejamento anestésico
ANEST bual
Luis Henrique Costa
Anestesiologista
CRM 52.93060
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
->
farmacêutico/enfermagem no proces
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