amil
326305
-tate de Aunately
12/11/2025
Women cons
881402621
202500864791
SILVINA REBELO CARVALHO
12-C perser
10062696
સંત
વિલ યાન ક
FELIPE FERREIRA CONTI
these supeesa) Har B માં મોગ
-Chi perators/CNPJ
10062696
22-Carver Bo Atendimento
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
204058
છે. મ સ તેણે બાબરમત
RJ
225385
-Name Bu Hoaptest sell Solierad
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
23-Tipo de Internação
24-Regime de ter
25-Qais Sob
26-Previs des de OPME
0
N
17 Preetis de usa de patintidep
N
Indicacio Clinic
RESTOS CORTICAIS EM OLHO ESQUERDO
29-CTD TO Principal (Opcional)
1859
Precedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
5-1
6
7-
8
10-
12-
30-CTD 10 (2) (Opcional)
LLLL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionaday
31-CTD 10 (3) (Opel)
32-CID 16 (4) (Opel)
9
للللا
للللا
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30305012
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45-Observações / Justificativa
36-Descrição
Paracentese Da Câmara Anterior
40-Qtde. Diarias Autorizadas
10
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
37-Qtde Solle
1.0
38-Qtde Aut
1.0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
EEE
EEE
Pedido: 479504030 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. aprovada
46-Data da Solicitação
12/11/2025
Impresso em 12/11/2025 15:08:15
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss-v4.01.00