SAMARITANO
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RJ
e Curi, 550 - Barra da Tijuca
Fone: (0xx21) 3263-1000/3263-2000 Cep.: 22775-001
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Registro: 2862789
S-379 06/11/2025
00:48
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito: HSUG6 Clínica: HS-CLINICA MEDICA
Convênio: BRADESCO-HS/LIVRE ESCOLHA - HS (EMPR.)
Nome: FRANCISCO DE ASSIS PEREIRA
Endereço: AVENIDA AV DAS AMÉRICAS N°5777
Cidade: RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Profissão:
Cor:
Identidade: MG32728
Naturalidade: RIO DE JANEIRO
Prontuário: 000639100
Bairro: BARRA DA TIJUCA Cep.: 22793080/
Telefone: 21987515193
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75 anos
Sexo: Masculino Nascimento: 18/09/1950
CPF: 23212802634
Estado Civil: Casado
Filiação:CUSTODIO PEREIRA SOBRINHO e DULCE ALVES PEREIRA
Responsável: FRANCISCO DE ASSIS PEREIRA Tel. Resp.:21987515193
Profissão:
Identidade Resp.: MG32728
Cônjuje: SONIA
C.P.F.:232.128.026-34
Senha: JTW8 PM5
Validade: 07/11/2025
Segurado: FRANCISCO DE ASSIS PEREIRA
Matrícula: 544544103178034 Guia: 000000053451
Tel. Segurado: 21987515193
Internam: 05/11/2025 - 23:59h
23:59h Prev. Saída: 07/11/2025- 10:00 h Médico: MARINA FLAKSMAN CURI
RONDINELLI
Observação: PAC EMERG // AUT 01 DIARIA EM QUARTO COM ACOMP + REF COMPLETA POR LEI
Recepcionista: NA37094777
Alta:
// NAISE
TERMO DE INTERNAÇÃO E/OU
1.
ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
Internação: O paciente está sendo internado conforme determinação médica. O paciente deve estar devidamente
acompanhado por um responsável que passará a ser o contato do Hospital com os familiares caso o paciente não tenha
condições de se expressar ou decidir por ele mesmo, o que desde já paciente e responsável autorizam. Paciente incapazes
ou menores de idade deverão estar representados por seus responsáveis, nos termos da legislação vigente.
2.
Autorizações para cobertura da prestação de serviços por Operadoras: Pacientes atendidos por seus planos ou
seguro saúde possuem o atendimento de acordo com a cobertura autorizada e contratada com Operadora. Caso exista
ausência de cobertura e de autorização para internação ou para realização de qualquer procedimento por parte da
Operadora, estando o Hospital informado previamente, informará ao paciente e responsável sobre a possibilidade de
realização do procedimento na categoria particular.
3.
Orientamos que o paciente verifique previamente com sua Operadora os limites de cobertura contratadas.
Autorização para realização de tratamento/procedimento: O paciente neste ato autoriza os médicos a executarem
todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos e cirúrgicos, indicados durante o atendimento e que se façam
necessários e indispensáveis à salvaguarda da vida do paciente, objetivando o seu restabelecimento. O paciente e
responsável serão informados sobre os procedimentos relacionados ao seu tratamento, a evolução clínica, as possibilidades
alternativas de tratamento.
3.1. Em algumas situações será solicitada a assinatura de termo de consentimento específico para a realização do
procedimento recomendado pelo profissional de saúde. Neste ato o paciente e responsável declaram que foram
esclarecidos sobre a possibilidade de recusa de tratamento a qualquer tempo durante a internação, desde que ta
recusa não implique risco de morte ou comprometimento grave da evolução clínica. Para tanto, será ofertado termo
próprio de recusa de tratamento.
3.2. O paciente incapaz que não possam decidir sobre o tratamento, seja já no momento da internação ou durante, nomeia
como seu representante legal para fazê-lo, a qualquer tempo, durante a sua internação, o RESPONSÁVE
devidamente qualificado no preambulo desse instrumento.
4.
Transferência: Poderá ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente tenha condições clínica. O Hospita
adotará as medidas necessárias, ficando desde já esclarecido que a transferência, para ser concretizada, depend
exclusivamente da possibilidade clínica do paciente e da disponibilização de vaga de internação na instituição d
destino, seja pública ou privada. O Hospital não tem qualquer interferência no processo de concessão de vaga pa
transferência ou internação em outro hospital
4.1. Caso o paciente não tenha condições financeiras para arcar com o tratamento e havendo condições clínicas, desde
autoriza o Hospital a buscar uma vaga para continuidade de tratamento na rede pública de saúde.
5.
Informações e dados médicos e pessoais: Paciente e responsável declaram que os dados pessoais fornecid
ao Hospital são verídicos e assumem neste ato a total responsabilidade sobre a correção desses dados fornecidos. Est
cientes ainda que a qualquer tempo poderão solicitar acesso às informações, correções e poderão solicitar que as mesm
sejam apagadas, exceção às informações sensíveis definidas por lei e os dados utilizados para fins de responsabilizaç
civil pelos serviços prestados. Dados sensíveis, ou seja, dados médicos do paciente, não poderão ser apagados
alterados.