NOME:
Hospital Geral
ProntoCardio
Rede Santé
FOLHA DE ANESTESIA
AMBIA MAN into tantos
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
Nome completo:
Data de nascimento:
Sexo: MOF
Registro:
Leito/Andar:
Se a etiqueta estiver disponível, cole-a aquí.
REGISTRO:
TRO: 10+2321
DATA: SEXO: ( ) MASCULINO (() FEMININO
PESO:
ALTURA:
IDADE: ✓ PROFISSÃO:
APARELHO RESPIRATORIO:
APARELHO CARDIOVASCULAR:
ECOCARDIOGRAMA:
APARELHO LOCOMOTOR:
FR:
PA:
mmHG
FC:
ELETROCARDIOGRAMA:
APARELHO URINÁRIO:
SISTEMA HEPATOBILIAR:
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO:
SISTEMA ENDOCRINO:
ALERGIAS:
ANESTESIAS PRÉVIAS:
(( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS TÉCNICAS?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) NÃO
QUAIS?
QUAIS?
QUI
CIRURGIAS PRÉVIAS:
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS: ( ) SIM ( ) NÃO
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA: ( ) SIM
QUAIS? ESTADO MENTAL:
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL:
PESCOÇO: ( ) NORMAL ( ) CURTO FLEXÃO/EXTENSÃO ( ) NORMAL ( ) LIMITADA | BOCA: ( ) ABERTURA NORMAL ( ) PEQUENA | DENTES: ( ) CONSERVADOS ( ) AUSENTES ( ) PRÓTESE
ESTADO FÍSICO
RISCO CARDIOVASCULAR
ASA:
ii
( ) ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) E( )
EXAMES COMPLEMENTARES
HT:
HB:
GLICOSE:
URÉIA:
CREATININA:
SÓDIO:
CLORO:
EFEITO:
OUTROS:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS:
ATIVIDADE:
DOSE:
a pr
2 MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1)MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO:
2) RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0 )APNEIA
CIRCULAÇÃO:
21 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
1) PA MENOR QUE 20% A 50% DO QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
0()PA IGUAL OU MENOR QUE 60% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
2188
VIA:
HORA:
EFEITO:
+ 60/12ctor = colon
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
G
tur
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
CONSCIÊNCIA:
2) TOTALMENTE DESPERTO
1) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( )NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2 CAPAZ DE MANTER A SaO2>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 2 PARA MANTER S00290%
0() SATURAÇÃO DE 02<90% MESMO COM OXIGENIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7)
DESTINO: ( ) QUARTO / ( ) SEMI-INTENSIVA / ( ) CTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONARIANA / OUTROS
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
MÉDICO RESPONSÁVEL:
EQUIPE MÉDICA:
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL:
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA:
Thib borin
DOSE:
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM () NÃO
AN SHINTA I TERMANNA E
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIO
Dr Jhonatas
Anestesiologista
CRM 52-73815-8
ASSINATURA E CARIMDO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
DATA:
AMBAR
AUPMAZ
Scanned with
CS CamScanner™