amil
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
216064872
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
9753890
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
5- Senha
EX2025020704398
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
CELIMAR GARCIA CARDOSO
RODRIGO MARTINS COIMBRA DE RESENDE
16-Conselho profissional
CRM
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
03/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LL
04-
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
Dados de
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLL
2-LLLL
3-LLLL
4-L
5-
30-Nome do Contratado
ASM- CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Dala de Validade da Senha
02/01/2026
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 477866036seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477866036
17-Número no Conselho
1187015
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solie.
1.0
28-Qrde Aut
1.0
L
92-Saúde Ocupacional
பப
37-Hora inicial
La
La
38-Hora final
22
U
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
L
LULU a
LULU
பபப
LUL
LUL
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-.
02-U.
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477866036
59-Total de Procedimentos (RS)
03-1
04-LU
لالا
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
لالال
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 07:05:53
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-LL\/|\_ILLU .
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67 sinatura 6 Beneficiario gy Responsive
Página: 1 de 1
ப
J.
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
10-L
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
LULU
68-Assinatura do Contratado
Anne Lurga Alvardes
Gastroenterologista
52-1135627/RQE 50029
Tiss-v4.01.00