amil
1- Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5 - Senha
22/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
089081723
50 Nome Social
202500622563
10-Nome
GEORGIA PEIXOTO BECHARA MOTHE
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
14 Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
21/12/2025
ciente
23/70
2410
2 No Guia no Prestador
473660700seq001
8- Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
IN
SUELLEN MONTEIRO PEREIRA
15- Conselho profissional
6
16 Número no Conselho
993034
17-UF
RJ
18 Código CBO
225250
Dados
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
10423672
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21 Data sugerida para internação
16/10/2025
22 Caráter do Atendimento
23 Tipo de Internação
24 Regime de Internação
25 Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
1
2
1
1
N
28 - Indicação Clínica
Endometriose
27 Previsão de uso de quimioterápico
IN
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
N80
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31403280
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
2-22
31003796
Neurólise Das Síndromes Compressivas
Retossigmoidectomia Abdominal Por Videolaparoscopia
1.0
1.0
1.0
1.0
3-22
31307183
Endometriose Peritoneal - Tratamento Cirúrgico Via Laparoscópica
1.0
1.0
4-22
31307205
Liberação Laparoscópica De Aderências Pélvicas Com Ou Sem Ressecção
De Cistos Peritoneais Ou Salpingólise
1.0
1.0
5-22
31307272
Secção Laparoscópica De Ligamentos Útero-Sacros
1.0
1.0
6-22
31303218
Histerectomia Total Laparoscópica
1.0
1.0
7-22
31304087
Salpingectomia Uni Ou Bilateral Laparoscópica
1.0
1.0
8-22
31307051
Epiploplastia Ou Aplicação De Membranas Antiaderentes
1.0
1.0
9-22
31102298
Ureterólise Unilateral
2.0
2.0
10 -
11
12-L
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
16/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41 Tipo da Acomodação Autorizada
31
44- Código CNES
Pedido: 473660700 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a
autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO - SEQ 1 CODIGOS AUTORIZADOS CODIGOS 31102506, 31307191 TROCADOS - SEM
COBERTURA NO ROL DA ANS CODIGOS 31102298, 31307051 INDICADOS COM COBERTURA NO ROL, COM A RESSALVA DE QUE SERÁ REALIZADO POR VIDEO MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 PINÇA
ULTRASSONICA 01 MANIPULADOR UTERINO 02 TROCATER 05MM 02 TROCATER 11MM 01 GRAMPEADOR CIRCULAR (29 E 33 - DISPONIBILIZAR T
46 - Data da Solicitação
08/10/2025
Impresso em 22/10/2025 12:16:20
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
Alimentado no Tasy
30/10/25
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
Médico Ciente
22 no 125
-
Tiss v4.01.00