amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
27/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
882085786
Dados do solicitante
13-Código na operadora
11176174
3-Número da Guia Principal
15-Nome do profissional solicitante
5-Senha
EX2025020240901
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
LUCAS RAMOS BITTENCOURT
6-Data de Validade da Senha
26/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 476846580seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
476846580
14-Nome do Contratado
MATHEUS RAMOS BITTENCOURT
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1286609
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
27/10/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02- .-
03-1
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
1.0
28-Qtde Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
37-Hora inicial
38-Hora fin
1-
LULU
al431 22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
2-n
3-n
།
a
a
4-
a
5-
LUL
a
בבבבב
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (R$)
U.U
חיח
U.LU
பப
JI.L
U.UU
U.UU
LL
LL
G
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
ALON
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LLL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58- Observação/Justificativa
Pedido: 476846580
59-Total de Procedimentos (RS)
03-
04-
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
لالاللللل
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 12:57:34
لال
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-LLLL\/LLLLI .
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
6 sinaufradiciário ou Refe vel
Página: 1 de 1
ப
E
07-LLLL
08-L
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
10-LLL
47-Valor total (RS)
.L
J.LU
54-UF
55-Código CBO
LI
LLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65- Total Geral (RS)
LIU
68-Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00