ne Completo:
PREENCHER QUANDO NÃO HOUVER ETIQUETA
ALAN DIAS BASTOS
NSocial:
Nasc.: 02/09/1980
Pront.: 000322768
Idade: 45a2m2d
Sexo: M
COLAR ETIQUETA DO LABORATÓRIO
Nome Social:
Con/Pla: BRADESCO OPERAD/NACION
Intern. : 04/11/2025
Matrio. :954590074705009
-14:34
Lt: EXTER
Data de Nascimento:
☐ Feminino ☐ Outros
Data da Coleta: _
Convênio:
Atendimento:
5260124
Registro
Prontuário:
EXAME SOLICITADO
Hora da Coleta:
✓ Anatomopatológico
Teste para pesquisa de H. Pylori
☐ Imuno-histoquímica, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:_
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Esôfago
Proximal
Médio
☐ Esôfago
☐ Distal
☐ Proximal
Médio
☐ Distal
☐ Esôfago
Proximal
Médio
☐ Distal
Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
✓ Corpo Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:
Biópsia, outra. Especificar:
☐ Transição Esôfago-gástrica
Cardia
☐ Fundo Gástrico
Corpo Gástrico
Antro Gástrico
Duodeno (Porção:_
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
☐ Transição Esôfago-gástrica
Cardia
Fundo Gástrico
☐ Corpo Gástrico
☐ Antro Gástrico
Duodeno (Porção: _
QUANTIDADE DE FRASCOS:
Dados clínicos:
Dispepsia
Hipótese Diagnóstica:_
Médico solicitante:
Enfermagem:
E-mail para recebimento do laudo:
.
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Ana Carolina Medina
Endoscopia Digestiva
CRM 52.0114250-0
04 NOV 2025
Ө
0 - NOV 2025
CRM:
1ª Via Prontuário - 2ª Via Laboratório - 3ª Via Faturamento