MEDICAL
ASSIM
CNPJ: 33.705.849/0002-09
ASSIM MEDICAL HOSPITAL MEIER
Rua Tenente Costa N° 160 - Meier - Rio de Janeiro - RJ
Telefone (21) 3279-8500 - CEP 20775080 - Licença Est. n° 08/101308/2002
Nome: ROSELI ROCHA NUNES DA SILVA
Prontuário: 70734
Data de Nascimento: 02/02/1966
Idade: 59
Estado civil:
Documento de Identidade: 074777293
Profissão:
CPF: 937.119.487-15
Endereço: R DOMINGOS LOPES
Cidade:
Compl.: cs 3 301N°: 579 Bairro: MADUREIRA
Telefone:
CEP: 21310120
Filiação: NELY ROCHA NUNES DA SILVA
Data da Internação: 13/11/2025
Convênio: 5 - ASSIM
Bloco: DAY
DAYC
e MANOEL HERCULANO DA SILVA
DADOS DA INTERNAÇÃO
Horário: 07:14 h Data da Alta:
Leito: 01 208
às ___ h
Matricula: 0000009490090240
SENHA liberada pelo convênio: L466A08
Procedimento:30101522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES
Médico Responsável: FLAVIA EPIPHANIA DIAS NOBRE
Responsável pelo paciente: ROSELI ROCHA NUNES DA SILVA
Documento de Identidade do responsável pelo paciente:074777293
Telefone do responsável pelo paciente: 0
Acompanhante:
REGISTRO DE INTERNAÇÃO N°:41018
CPF: 937.119.487-15
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E CONSENTIMENTO INFORMADO
Pelo presente documento, declaro na presença das testemunhas abaixo, que necessitando de internação neste
hospital, concedo aos médicos integrantes do seu corpo clínico, plena autorização para procederem as investigações
julgadas necessárias ao diagnóstico médico e a execução do tratamento clínico ou cirúrgico a que devo ser submetido.
Concedo autorização para remoção e/ou transferência para outra unidade hospitalar em caso de necessidade. Para
os devidos fins, declaro que detalhadamente nos foramexplicados os tratamentos a que serei submetido(a) e o custo
provável dos mesmos, cujo valor referencial nos foi exposto e com o qual concordamos, pelo que assumimos integral
responsabilidade pelo pagamento das despesas hospitalares, despesas médicas, despesas com exames, serviços
hospitalares, materiais, medicamentos e demais despesas.
Autorizamos em conseqüência a emissão de duplicata no valor do serviço prestado em nome de qualquer dos
signatários deste documento, pelo RRM HOSPITAL REDE RIO DE MEDICINA LTDA. Declaro ainda estar ciente do teor
do artigo 39, inciso VI do código de defesa do consumidor (Lei nº 8.078, de 11.09.1990), que veda a execução de
serviços sem prévia elaboração de orçamento. Autorizo a emissão de outros títulos de créditos, que se fizerem
necessários.
OBS.: O hospital não se responsabiliza por pertences ou valores que se encontrarem no interior das acomodações do
paciente.
HORÁRIO DE VISITA:
* APARTAMENTO OU ENFERMARIA SEG A SAB 16:00 ÀS 17:00
* DOM 15:00 ÀS 17:00
Paciente:s full da
fhull da
Rio de Janeiro, 13/11/2025
Sr. (a) ROSELI ROCHA NUNES DA SILVA
CPF: 937.119.487-15
Resid.: R DOMINGOS LOPES
Bairro: MADUREIRA
Identidade n°: 074777293
N: 579
Como responsável pela internação, assumo a obrigação de efetuar o pagamento integral de todas as despesas médicas:
Responsável
Sr. (a) ROSELI ROCHA NUNES DA SILVA
CPF: 937.119.487-15
Resid.: R DOMINGOS LOPES
Bairro: MADUREIRA
Testemunhas:
Nome:
CPF:
Nome:
CPF:
Identidade n°: 074777293
N:579
CEP: 21310120