Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: JORGE AFONSO RIBELAN
Convênio: AMİL
CPF: 326 400-7/70/
E-mail: CONTADOR.JAR Comil.com Data Nasc.: 12/07/11955
Idade: 70 anos Peso atual:
Já foi anestesiado antes? () sim ( ) não.
kg.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia?
PROSTA
2
Visicul
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (✗) não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
RONALDO
SURROGE
Tem pressão alta? (A) sim ( ) não.
É diabético? ( ) sim () não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim (>) não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim (✗) não.
É fumante? ( ) sim () não.
Já teve pneumonia? ( ) sim () não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (✗) não.
Já teve hepatite? ( ) sim (✗) não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim () não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
( ) sim () não. Qual?
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
ANGIOPLIL
10 MG.
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim (X) não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini