amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
18/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
089635611
Dados do solicitante
13-Código na operadora
9232156
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025019615781
9-Validade da Carteira
////
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
A.
144919
6-Data de Validade da Senha
17/12/2025
14-Nome do Contratado
10-Nome
FABIANO FERREIRA DA SILVA
PRISCILA DOS SANTOS CATALDO
16-Conselho profissional
CRM
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 475428085seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
475428085
17-Número no Conselho
1128710
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
DOR ABDOMINAL. HISTORIA FAMILIAR DE CA INTESTINAL
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
18/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
02-LL
03-LL
04-LL
05-LL
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLLL
2-LLLLL
4
3-LLLL
4-
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38 Hora final
டப:பப a: 22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
L:
a
LL:
a
L
L
LL:
a
L
டப:பப
a : L
LL
LLL
LLI
LLU
LL
5-LLLLLL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
T
LLI
Π
L
51 - Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-//
03-LLLL
04-LLLL
04-\__//\_\_\_|\_
58- Observação / Justificativa
Pedido: 475428085
59- Total de Procedimentos (R$)
டப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 18/10/2025 11:39:12
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-/_//\_\____|_
06-_//\_\L
2
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
07-
08-LLL
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3129942
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
1.0
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
ဂ
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JLL L
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52 - Conselho
profissional
L
TT
IL
ויד ודו
53- Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
09-LLLL/L
10 - LLLLL
64- Total de Gases medicinais (R$)
டட
68- Assinatura do Contratado
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
evreur du Selcer
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67 Assmatura de Beneficiário ou Responsavel
مة
TT
L
65-Total Geral (R$)
Tiss - v4.01.00