Solicitação de Internação
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005323
Nº da Guia
SulAmérica
Saúde
Referenciado
HOSPITAL NITEROID OR
N° da Guia Principal
N° da Guia no Prestador
123
Data da Autorização da VPP
06/08/2025
CNES
3594432
Data da Solicitação
28/07/2025
Data de Validade da VPP
05/09/2025
205201109
Senha
Status da Senha
5046180872
Pendente de Confirmação
Status
Descrição do Motivo
Autorizado parcialmente
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
JACIONE MARIA DA SILVA
Plano
ESPECIAL 100
Carteira do Beneficiário
545 88888 4691 6296 0032
Data de Nascimento Sexo
04/12/1967
Produto
Feminino
Recém Nato
Não
545 EMPRESARIAL AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Dados do Atendimento
Data Prevista da Internação Data Efetiva da Internação Data da Alta
28/07/2025
Regime de Internação
Hospitalar
Procedimentos
Tipo de Acomodação
APARTAMENTO STANDARD
Caráter do Atendimento Tipo de Internação
Eletivo
Diárias Solicitadas
Cirúrgica
Diárias Autorizadas
01
01
N°
Código
Descrição
Qt.
1
30715059 CIRURGIA ENDOSCOPICA DA COLUNA
VERTEBRAL - HERNIA
Qt.
Solic. Aut.
01 00
Motivo da Negativa
3108 ITEM INCLUSO NO
PACOTE NEGOCIADO
2
69000115 CIR ENDOSCOPICA DA COLUNA LOMBAR
01
01
UNILATERAL
3
70000247 COLUNA ENDOSCOPIA LOMBAR - PROJ
01
01
RELACIONAMENTO
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
•Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 12/08/2025 15:45:13
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SulAmérica Saúde